西部女性阳光基金基金资助申请表.doc_第1页
西部女性阳光基金基金资助申请表.doc_第2页
西部女性阳光基金基金资助申请表.doc_第3页
西部女性阳光基金基金资助申请表.doc_第4页
西部女性阳光基金基金资助申请表.doc_第5页
已阅读5页，还剩3页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

“西部女性阳光基金”资助申请表 “西部女性阳光基金”资助申请书患者生活照片患者姓名： 监护人姓名： 与患者关系 通信地址： 省（市） 县 乡（镇） 村 邮编： 联系电话： 户名（患者）： 开户银行： 患者银行卡或存折账号： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知1. 西部女性阳光基金资助申请表由中国红十字基金会西部女性阳光基金资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释；2. 西部女性阳光基金资助对象为西部贫困地区具有中国国籍的宫颈癌和乳腺癌妇女；3. 患者的所有申报资料由患者负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公示，请申请人注意查询。7. 最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发资助告知书，西部女性阳光基金办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；9. 获得资助的患者均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者签字：年 月 日西部女性阳光基金资助申请表患者姓名性别出生年月民族家 庭成 员情 况姓名年龄与患者关系身份证号工作或学习单位家 庭经 济状 况户籍性质A农业 B非农业家庭人口总数家庭住址邮 编家庭电话手 机主要收入来源家庭年收入人均年收入申请“西部女性阳光基金”资助理由 申请人签名 年 月 日村委会(居委会)意 见负责人签名 单位公章 年 月 日县（市）级红十字会初审意见负责人签名：单位公章年 月 日地（市）级红十字会初审意见负责人签名：单位公章年 月 日省级红十字会复审意 见负责人签名 单位公章 年 月 日中国红基会终审意见负责人签名 单位公章 年 月 日患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 在 医院确诊；现在 医院治疗； 2. 患者是 年 月 日确诊为宫颈癌或乳腺癌的；3. 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗；4. 治疗的效果如何？ ；5. 治疗的花费情况如何？ ；6. 完成治疗还需要多少治疗费？ ；7. 家庭的经济情况如何？ 8. 是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？患者求助陈述： 签名： 年 月 日附件一身份证明申请患者的户口本及身份证（复印件）粘贴处：申请患者监护人的户口本及身份证（复印件）粘贴处：附件二患者病情诊断患者确诊时的检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处：其他医学检查报告： 8中国红十字基金会“西部女性阳光基金”办公室电话010-87701
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论