走出腰椎间盘突出症诊治的误区.docVIP

走出腰椎间盘突出症诊治的误区下腰痛约占骨科门诊患者的1/3，而其中大部分都与腰椎间盘突出有关。对这部分患者的诊疗水平直接反映出骨科医疗质量的高低。在目前改革开放、市场经济大潮中，对腰椎间盘突出症诊疗也出现了“新”问题，甚至形成了一些误区，引起不少同道的急切关注。本期重点内容为腰椎间盘突出症，为了进一步提高其诊疗水平，使腰椎间盘突出症诊治走出误区。现将存在的问题归纳如下。其一，轻视或忽视临床表现腰椎间盘突出症，重在“症”字，没有“症”或“征”的突出，或不根据腰椎间盘突出的特有的症状与体征去诊治腰椎间盘突出，错误是难免的。这是前辈同道的“老生常谈”，也是他们的宝贵经验。其二，过多依赖CT或MRI做诊断除忽视临床症状与体征外，由于X线片不能直接提供“突出”的影像征，亦被误认为可以省略，而直接采用CT或MRI检查，这就是为什么“下腰椎作了CT，而遗漏了上腰椎结核”；“腰椎作了MRI，而漏诊了脊椎畸形或小关节病变”的原因。或者将腰椎间盘膨出诊为突出。每种检查方法，各有其所长及不足，不能只见树木，不见森林，诊断时不应过多或只靠CT或MRI。其三，开刀过多腰椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得好的或较好的治疗结果，只有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作，才考虑手术治疗。那种只凭借影像学诊断，有“突出”则“开刀”的作法，是其总体疗效不佳的重要因素。其四，过份夸大某种疗法的作用治疗腰椎间盘突出症的方法很多，每一方法均有其一定的适应证。为了追求经济效益，利用患者恐惧手术的心理，不管“突出”的病理改变、同一疗法的适用范围及病程阶段，一味采用某一种治疗，延误或加重病情者屡见不鲜。个别人或医院甚至采用类似马路旁电线杆上“一针见效”的不科学广告作法，过份夸大某一方法的作用，势必使腰椎间盘突出症的诊治走入歧途。其五，并发症增多无论是开放式或半开放式腰椎间盘手术，都应在绝对无菌条件下进行。认为“小手术”可在放射科或诊室进行，这是很不安全的。腰椎间盘手术是椎管内手术，它要求术者对神经解剖有仔细了解，对外科技能熟练掌握。而不具备腰椎间盘手术的环境，或不具备手术条件的医院，在条件尚未达到时就进行手术是令人担忧的。这也是并发症增多或屡屡发生医疗纠纷的原因之一。以上带有倾向性的几个问题，不仅严重影响到医疗质量，也涉及到我们医生的“医德”与“医风”。为此，我们特别刊登了由李佛保与陈裕光教授撰写的腰椎间盘突出症诊断治疗的误区一文，以期得到同道们的共识。此外，对极外侧型腰椎间盘突出症的认识问题，也是目前影响该症诊治效果的因素之一。尽管发生率不高，但对其的诊治常被贻误。极外侧型突出所涉及的神经根、临床症状、体征、影像学、手术入路及方法与一般腰椎间盘突出症均有不同。特别是当症状、体征符合本症，神经定位确切但与脊髓造影不相吻合时，应想到极外型间盘突出之可能，应进一步用清晰度高的CT或MRI检查，以确定神经根受压部位与程度。本期及上期刊载的几篇有关文章供同道参考，以期使我们对腰椎间盘突出症的诊治水平得到进一步提高。支持亦可的方法，现引用“度舟人”的故事，可能对您有些启发： 小针刀 ，突破自我的一例治疗 早晨上班的时候，我有一种直觉，今天会来“棘手”的病人。 果不然，远远看见一个女的被两人搀扶着一瘸一拐向我们那栋楼走去。很明显，腰腿痛，走不了路。 让她先到病床上躺着休息一会。看着她上床都困难，我们想帮忙，但马上被她痛苦尖叫声阻止了，只能待她一点一点挪动身子。 脸上豆大的汗珠，她姓仇，52岁，右下肢痛了两个星期，在乡下吃药打针不见效，病情越来越重，这几天睡着都痛得厉害。下地想站一站就像“有人在抽脚上的筋一般”，一种彻骨的痛，还伴有小腿冰冷，足背发麻，左边侧着睡似乎好点，腰倒是不痛。 其实这就是坐骨神经痛，腰椎间盘突出引起的，可能还有侧隐窝狭窄。 先给颗双氯芬酸钠栓塞肛，多少暂时减轻一点痛苦。 病人住院了，头天晚上，一直呻呤喊痛，把我们的值班医生叫起来五六次。一般的止痛药管不了多久，热敷理疗仅能缓解少许。真不知道她在家那半个月是怎么熬过来的。 第二天做了些检查，输液针灸推拿理疗仍没有见到明显效果。腰椎间盘CT等结果出来了，完全支持我们先前的判断。 我琢磨着，是否应该做小针刀手术松解减压。做了又有多大效果？不会比现在更痛吧？毕竟只有半个月病程，况且我做小针刀技术还不怎么娴熟。 但很快我又说服了自己。以前这种严重的情况我们针灸推拿理疗时有不效，病人转到上级医院做了大手术也有不好的。 值得一试，争取成功！ 于是研读书本，认真思考，仔细审查，决定方案。 病人住院的第三天上午，我们把她推进了疼痛微创治疗手术室。 “做小针刀时有些胀痛，但比你的腿痛轻多了，我们不打麻药，只用几分钟就做完了，坚持一下”。每次手术前，我都是这样鼓励患者。 不打局麻药，一方面是为了安全，一方面是为了效果，考验的是针刀技巧和速度。 病人虽然痛，但十分配合，她只想着尽快减轻点痛苦，什么方法他不管。 定点，消毒，铺巾，有条不紊的进行。 炎炎夏日，热浪从窗外投射进来。刚戴上手套，我的手已经湿了。 手持一把3号小针刀，我在腰三和腰五横突上迟疑了一下。先松解腰五横突这一处吧，腰三那位置太敏感了，拨动时有些人受不了，不能让患者一下子吓晕过去。 0.01秒，眨眼之际，小针刀已经破皮而入0.5厘米。匀速推进，针刀在肌肉之间穿过，感触柔韧而结实，没有粘连变性。再下去，针刀仿佛刺破了一张绷紧的厚纸，“扑哧”抵过去了。继而“咯吱咯吱”切到了变性粘连组织，有一点异常阻力，却刺得进去，感觉滑过了一处骨面。手感告诉我，针刀切在横突尖软骨上，找的就是这位置。针刀停在那，我问了问病人，“痛不”？病人说还好，不怎么痛。 “那就好，就这感觉，扎到病灶就不痛了”。这话是说给病人听的。疼痛这东西，你不怕它，它就跑了。我的老师告诉我，语言暗示常能提高一个人的痛域。 我把小针刀提了提，横突尖切几刀，横突背切几刀，横突下缘骨面再切几刀，摆动一次，刀下明显松动了。 退出小针刀，治疗下一处。 全部做完，腰椎三、四、五九个治疗点，这就是针刀医学椎管外横排松解。 贴上创口贴，我叫病人下来走。 “走”？她那一刻还在迟疑。 当她从手术室走出来，尽管小心翼翼，手还在扶着墙，我看到她入院以来第一次笑容。 病友们一阵惊异，这是什么手术，这么快，没有刀口吗，怎么马上能走路了。小针刀立杆见影的治疗迅速传开了。 我从心里感谢我的每一位病人，针刀路上，是他们锻造了我，给了我一次次提高的机会。 针刀医学辨位诊治新思路新技法 Post By：2010-3-16 16:17:18 广州军体医院针刀疼痛治疗中心张 瑾 辨位：即辨清病变部位。非单纯诊断学上的病位。而是经过对病情的综合分析，并经详细、精确的触诊所确定的病变部位针刀治疗部位。不仅仅是一个平面的部位，而是一个具体的、立体的、三维的病位。辨位诊断：是运用精细解剖学、诊断学对疾病进行综合分析，并以针刀医学特有的诊察方法，对疾病进行精细定位，明确损伤的具体组织和层次（肌肉、韧带、筋膜、关节囊、骨面等）的过程不拘泥于现代医学对疾病的诊断，全方位诊察病患部位：重视原发病灶，但不能忽视继发损伤在疾病发展过程中的地位继发损伤的原因是由于神经近端损害后其远端所支配的软组织（肌肉筋膜、韧带、关节囊）由于功能紊乱，营养和血运障碍，发生紧张、挛缩，最后又反过来卡压、刺激神经为什么很多颈椎病、腰椎间盘突出症到后期，颈、腰椎的症状和阳性体征都已解除，而患者的四肢病痛仍然得不到完全缓解？很重要的一点就是四肢软组织的继发损害没有得到正确的治疗重视脊柱、四肢骨突部位，或者骨组织旁有重要神经、血管通过的部位的诊察。骨突是肌肉韧带的起止点，也是高张力点，容易损伤：如脊柱的棘突、关节突、横突，四肢关节部位的突起等。骨性纤维管容易对通过其间的神经、血管形成卡压。如：坐骨大切迹、臀上皮神经入臀点、腕管、踝管等。这一点不仅为辨位诊断提供了思路，也为针刀治疗提供了安全的入路途径。精研解剖，博览各科，临床多思，触类旁通，激发灵感，创新思路。针刀减肥针刀美容针刀治疗脱发针刀治疗中风后遗症针刀治疗神经性皮炎以中医针灸理论为诊断思路，用针刀解剖学理念诠释穴位的实质。穴位首先是疾病的反应点，然后才是治疗点，所以在取穴时，一定要通过我们的触诊，反复触摸按压，找到反应点（压痛、条索、硬结），并精确具体的组织和层次，这才是真正的穴位。例如痛经：与肝郁气滞、寒凝血淤、肾气亏虚有关。所以取穴思路主要在脊柱的肝腧、肾腧、关元腧、膈腧、四髎穴等区域，即在下胸段、上腰段、腰骶段的棘突、关节突、横突、骶后孔寻找阳性反应点。辨位诊断的重要步骤触诊定位 触诊定位是辨位诊治的具体体现，更是针刀临床医生的基本功。方法：仔细反复触摸、按压、拨动，寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结），并确定其范围、形状、方向、层次、硬度和活动度，浅层病变（筋膜、肌肉）硬结条索很易摸到，触压痛明显，易推动；深层病变（韧带、关节囊）硬结条索需用力按压、拨动才能触及，且压痛深在，酸胀感明显，不易推动。针刀精确高效、安全少痛新技法针刀逐层弹性切刺法要领：进针：快速弹性突破浅筋膜层内手法：逐层弹性切刺快速弹性入皮下后稍停顿，再轻柔缓慢的深入，探寻刀下手感和患者的感觉。一旦碰到阻力感，而患者也无异常感（疼痛或麻电感），即快速弹性切刺硬结，并迅速弹性回抽控制入刀深度（针刀突破硬结可以听到“咔嚓”的声音）。不大幅摆动，只在病变层次切刺，避免刺激正常组织。每切刺动作之间稍停顿，尤其患者身体出现反应时，一定要停顿。如此逐层切刺到深层，然后将针刀轻柔的退至浅层，向另外方向轻探手感，重复前面的动作。治疗过程中频频询问，沟通交流，既能适时调整手法，又能缓解患者紧张的情绪。 整个操作过程以（病）人为本以病灶为靶向，以手感为核心，以控刀为要领，在医患交流互动中完成。意义：逐层切刺：松解各个层次的病变。快速突破病变组织、弹性回抽控制深度：。减少痛苦：因为在相同的时间内，穿过不同长度组织所刺激到的感受器数量是不一样的，从而产生的痛感也是不同的。避免损伤：即使碰到不该碰的组织，也因为有弹性回抽而迅速避开。每切刺动作之间要稍停顿：停顿的意义是给患者一个放松的时间，让前一个动作产生的紧张和疼痛感觉稍过以后再来下一个动作。临床上我们体会到疼痛信号是可以叠加的，即前一个痛感尚未消失又迅速给予下一个疼痛刺激，患者会越来越痛，心情也会越来越紧张。所以我们给患者一个喘息的机会，让他感受到一种节奏，并随这个节奏来配合你的治疗。针刀逐层切刺法口诀 针刀逐层切刺术，辨位诊断为思路。 快速入皮缓深入，轻探硬结速切刺， 弹性回抽控深度，只切勿摇稍停歇， 逐层切刺达深处，退针轻转再重复。频频询问多安抚，以人为本精雕做。优点：能精确松解到各个层次的病灶，能安全避开神经、血管，人性化，痛苦轻，术后反应小。针刀到骨面的几点体会骨突是肌腱、韧带、关节囊等组织的附着点，即是容易损伤的部位，又是针刀经常治疗的部位。针刀到骨面，即能准确松解病损组织，又能保护骨突以下的神经血管不受损伤。所以，针刀操作非常强调到骨面。针刀如何才能到骨面？定点时反复仔细触摸骨突部位： 比正常人或比对侧容易摸到的骨突大多有病变（粘连、结疤），位置较浅，针刀治疗时容易到骨面；反之则没有病变，位置较深，不易到骨面，此时不要强求到骨面。进针后不要忙于找骨面，先根据刀下的阻力感切刺硬结，如果病变组织与骨面有粘连，这种阻力感会将刀刃引向骨面，所以会很容易碰到骨面；如果阻力消失，刀下落空感，则骨面没有病变，此时无须到骨面。找不到骨面时，将针刀左右轻摆进针，容易触及骨面。不要为了找骨面而忽视了骨面以上层次病灶的松解。针刀医学是一门新兴学科，较之有着数百岁的现代医学来说她还非常年轻，其理论和技术的丰满和完善，需要我们广大针刀医学工作者不断的学习研究，创新发展。随着研究的深入，很多既有的诊断思路和操作方法将得到改进，并将创造更多的安全、有效的新思路、新方法。一，脊柱各结构的常用体表定位法 Post By：2010-3-11 16:34:14 一，脊柱各结构的常用体表定位法(一) 触抹法：此法最方便，最常用，较准确。是利用人体的骨性标志，对脊柱各结构进行触抹而确定其位置。1，棘突的触抹定位法：(1) 颈椎：常 利用枕外粗隆、C2、C7棘突，来确定颈椎各棘突的位置。枕外粗隆：粗大，任何人均可准确触抹清。沿此向下，有一凹陷，再向下推摸，可触及一骨突，即为C2棘突。C2棘突：较大，末端分叉。瘦弱者低头时可见其隆起于项部的上段。任何人也可摸清。可做为颈棘突检查的基点。C2既定，向下推摸，即可触抹清C3棘突。C7棘突：长而大，多不分叉。低头时，其隆起于项背交界处。也可准确抹清。沿其向上触摸 ，就可确定C6、C5棘突的位置。唯 C4棘突不易抹及。但可从己标出的C3、C5棘突而可推测出其位置约。约有20%的人，C6棘突比C7棘突长。个别人的T1棘突比C7的长。应注意鉴别。(2) 腰椎棘突：常利用可准确抹清的双侧髂嵴最高点来定位。L4棘突、或L4.5棘间，正位于双侧髂嵴最高点的连线上。S1：双侧髂后上棘连线水平，正相当于S1椎体。故S1中嵴也能较准确定位。故L3、L4、L5棘突就能较准确定位；甚至L2、L1棘突也基本能定位(3) 胸椎棘突：当人直立，双上肢自然下垂，双肩胛岗内侧端连线，与 T3棘突平。双侧肩胛骨下角的连线，与 T7棘突平。因为C7、T3、T7的棘突均能较准确定位，故T1、T2、T3、T4、T5 T6 、T7、T8，甚至T9、T10也能较正确地定位。2，横突的触抹定位法：(1)颈椎横突的触抹定位：C1横突：位于乳突与下颌角连线中点水平的胸锁乳突肌后缘。C2横突：位于下颌角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。C3横突：位于舌骨角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。C4横突：位于甲状软骨近上缘水平线与同肌后缘的交界处C5横突：位于甲状软骨水平线与同肌后缘的交界处。C6横突：位于环状软骨水平线与同肌后缘的交界处。C7 横突：位于上一横突之下。也可如此定：均在胸锁乳突肌后缘触抹，自乳突尖始，每隔约1.0-1.5cm，即为一个横突。(2)胸椎各横突的触抹定位：不易触 抹清。(3)腰椎各横突的触 抹定位：L3横突：最易触抹。在骶棘外缘与第12肋交界处或稍下即是。另一方法：医生将拇、食指尽力张开，置于患者的腰肋部，食指的桡侧贴近患者的肋弓，拇指尖所指即为 L3横突尖。L4、L2横突：既然L3横突可定，其上下即为L2、L4横突。L5横突：位于髂后上棘的稍外上方。3，关节突的触抹定位：在棘突的两侧，用力按压时，可触到一系列串珠状骨性隆起，即为关节突。颈腰椎关节突较深，胸椎者较浅，后者较易抹清。4，椎体：第L3腰椎体平脐。触抹法定位法，虽简便、实用，但因个体的发育、肥瘦不一，病理变化千差万别，故准确性较差。(二)比移法：即从个体的X线片上，测量出各结构间的具体数据，再按比例(即将此数据除以X线片的放大或缩小率)，将数据移到人体上，以定出各结构的体表位置。具体方法如下：1，颈椎棘突定位：从颈椎侧位片上，可以清楚地测量出该片之C2尖至C7顶尖的距离。而且还可测量出C2棘突尖至C3棘突尖、C3至C4棘突的距离；依次类推，颈椎每个颈椎棘突的位置在一张线侧位片上都能精确地测量出。而任何人的C2、C7棘突是能准确触抹清楚的。故在人体上其C2、C7间的距离也能测量出。根据下列计算就可精确地标出颈椎各棘突的位置。如X线上其C2-C7,为15cm.而人体的C2-C7为10cm. 其放大率：15cm/10cm=1.5。若需知人体C4棘突的位置。则测量 X线上C2-C4为6cm。那么人体上C4棘突,则 应位于人体C2棘突下：若要确定人体C5的位置。则就测量X线片上C2-C5=7.5cm.那么人体上C2-C5的距离，应为7.5cm/1.5=5cm处。2，腰椎的棘突定位亦可如此。仅胸椎稍困难点。再者，利用侧位片，还可粗略估计表皮至黄韧带的深度。以策针刀安全3，上下关节、横突、椎板间隙、椎板间距的位置，均可在颈、胸、腰段正位X线片上显示出。因而也可测量出其间的数值关系。故亦可用比移法在人体表面标出。目的：以选取进针刀的安全区 。在脊柱周围进针刀，有相对安全区、相对危险区、危险区。如患者颈椎正位片上：C5.6棘间的中点(A)到其右侧的椎板内侧(b)为0.6cm；(A)到关节突关节的外侧缘(c)为2.0cm。假如该片的缩小率为0.5。故该患C5.6棘间的中点到右侧椎板内缘的距离， 即为：A- b=0.6cm/0.5=1.2cm.中点到关节突外侧缘的距离，为：A-c=2.0cm/0.5=4.0cm.若D为上下关节突的中点：即为(A-c)-(A-b)X1/2处。即：(4.0cm-1.2cm)X1/2=1.9cm.故该患者在中点旁1.9cm处(D点)进针，是相对安全的。亦可用此法选取胸、腰段进针之安全区。二，脊柱各结构体表定位的应用(一)用于诊断：1, 已知棘突位置，就能定棘突间位置：2，既知棘突间位置，就可定其椎间孔、脊神经根出口处的位置。3，已知棘突位置，就能定椎体、脊髓节段的位置。正常成人三者之间的关系以及每一脊神经根的分布、病损区，在体表的节段性分布，见下表及图：如颈椎病：C5脊N根受激压，出现肩、腕以上的上肢外侧痛或麻痛，三角受累最明显，C4、C5棘突及C4-5棘旁压痛明显。影象学异常所见，也应在颈椎相同节段。C6脊N根受激压，感觉异常部位也为肩及上肢桡侧，但可放射1、2指。肱二头受累重；二头肌反射异常；C5、C6棘突及C5-6棘旁压痛重。影象学异常所见节段同。C7脊N根、C8脊N根受累时，其症状、体征、影象学异常亦应能相互印证，其诊断才会可靠。不同节段的腰椎间盘突出症，激压不同腰脊神经根，其临床症状、体征、影象学异常所见，三者均应是相互印证的。但应注意：在胸腰段，由于脊柱与脊髓节段的长度差，较颈段更大。故同是节段性皮肤感觉异常，由脊柱或由脊髓病变所致者，则棘突的压痛部位，与颈段就不同。如下腹部皮节区，是由 T11-12脊N根支配。此区的感觉异常，若是脊髓病变，则是脊髓T11-12节段。此处相当于T8-9棘突处。应为T8、T9棘突压痛。若脊柱病变致，应为T11、T12棘突压痛。若小腿前外侧节段性感觉异常：为L5脊N根受激压之表现。若为腰椎间盘突出致，应为L4-5椎间盘突出。则为L4、L5棘突压痛。若为脊髓病变致，则为脊髓L5节段；其对应于T12棘突、L1椎体节。则为T12、L1棘突压痛。余略。(二)用于治疗：1，使选取的进针点准确：如要准确地选取颈椎棘间点：若术前拍一张与手术体位相同的X线片，对每一个患者所选取的棘间点均会很准确。如颈椎手术，术前拍一张过屈侧位片(尤其是在C2、C7棘突顶，做一可显影的记号时)，则若要选取C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、C7-T1之棘间点，均会完全准确。同样，腰椎、胸椎各棘间点的选取，也可准确无误。选点正确，是针刀疗效的基础。2，使选取的进针点安全：对针刀来说，行脊柱周围软组织松解术，有相对危险区，即脊柱正中的椎板间隙区。也有相对安全区，即椎板和上下关节突所在的骨性区。也有危险区，如颈前区。还有应视为禁区(我个人认为)，如椎管内针刀操作。棘旁点，都选在相对安全区进针。即选取上下关节突及椎板所在的骨性区。如前述的颈椎D点即是三维针刀 Post By：2010-3-3 10:18:34 针刀技术推广至全国已有二十年。二十年来有一大批致力于针刀事业并为之献身的针刀医师们，在各自不同的工作岗位上，从不同角度去理解、诠释和运用针刀医学，不仅扩大了针刀治疗范围，提高了临床疗效，同时也充实和发展了针刀治病的理论和实践。这对于针刀医学的继承和发展，已经起到了重要作用。在二十多年针刀实践中，我们通过互相学习、观摩、发现各位针刀工作者在用针刀治病中，大致形成了以下几种不同模式：一、传统针刀治疗模式的选择一单用针刀治疗：不辅以任何手法及药物，如陈贵斌医师。二针刀+手法：常规针刀手术后，特别是脊柱病常规均作整脊术、如王燮荣主任。三针刀+药物局封+手法，特点是：先局封然后针刀，术毕再行整脊术。四针刀+手法+中药内服外敷。中医师应用较多。五针刀+牵引+推拿治疗，如有的针刀医师一周治疗一次，然后每天给患者理疗或推拿，很多住院病人用此模式。六全麻下针刀大松解术，一次数百针刀进入。如陈领医师。二、入皮后针刀治疗技巧和选择一多部位或一部位多针刀松解，如颈腰椎病通常用10-20把针刀，这种模式我认为是临床知识概念不清，盲目乱扎，想到总能碰到一针有效，该模式病人痛苦大，且疗效并不高，因软组织损伤太多，笔者将这种方法称为传统的针刀治疗模式，应当淘汰。二多部位针刀松解+留针。三快速针刀刺切，通常每个点在5秒之内完成，而且不超过3个治疗点。四针刀神经触激术。五针刀斜刺术。六针刀平刺术。（超然拨针的启示），陈文精已申请专用平刺刀。七针刀穴位刺激术（将针刀作针炙用，如夹脊穴）。八针刀骨减压术，如治疗股骨头坏死，跟骨高压症等。九针刀点刺：如针刀减肥。十针刀通透刺入减压，如滑囊炎的治疗。三、三维针刀治疗模式选择一平刺、适用于局部浅层肌筋膜炎。全身广泛肌筋膜炎。颈部脂垫炎，腰骶部脂垫炎等。落枕通常是颈部某一侧斜方肌或提肩胛肌痉挛，采用平刺3-5个点疗效极佳。多数人一次即愈。二斜刺，适用于中层软组织损伤，特别适用于胸部以上各部位病变。颈椎病中如头、颈半棘肌损伤，头、颈夹肌损伤，椎枕肌损伤。胸段病变中如胸长肌损伤，菱形肌损伤，冈下肌、大圆肌损伤等。三直刺：主要适用于腰部及臀部和下肢软组织深厚的部位病变，如腰椎横突的治疗，多裂肌的治疗，臀部臀中肌、臀小肌、股二头肌的治疗等。四三种刺法的选用1平刺适用于浅层肌筋膜炎，皮神经卡压，浅层肌肉病变，通常用汉章三号针刀为宜，每次选3-5个治疗点，可直刺或扇扫，留针3分钟，重复两次，10分钟结束，多数部位能1-2次治愈。2斜刺，适用于颈、胸椎病，瘦人可选用刃针，具体操作见针刀斜刺法。3单纯浅层病变适用于平刺。单纯中层病变只选用斜刺。浅层加中层病变先斜刺后平刺。中层加深层病变先斜刺后直刺。浅层加深层病变先平刺后直刺。综上解述，能浅层治愈的病变不要到深层去治疗。体质强壮，病变程度重者通常选用粗针刀，反之选用细针刀。4三维针刀治疗模式的优点*是根据病变部位不同的层次而选用不同的针刀治疗模式，使针刀达到更加完美的治疗效果，再也不是所有的软组织病变只用一种直刺方式的时代。*针刀平刺和斜刺安全无痛苦，能把风险降到零。*易懂易学，特别适用于部队广大医务人员为兵服务的宗旨。更适用初学者和基础知识差者。*三维针刀是针刀人弘扬针刀医学二十年的结晶，是在传承针刀医学基础上创新的成果。按不同层次选择针刀治疗，本人冥思苦想取名为三维针刀治疗新模式，敬请同道批评指正。四、针刀治疗前、中、后的若干问题一术前是否备皮，答案否。因备皮使皮肤局部脂肪酸破坏，更易造成感染。真正预防感染的措施是，皮肤局部消毒要彻底，治疗室空气要消毒，房间有通风功能。二术后三天不能洗澡是错误的，笔者曾在广东和东南亚诊治不少患者，他们每天要洗几个澡，从未有一人感染就是根据。三关于术后用消炎药，凡是针刀适应症者均不要用抗炎药，因针刀治疗的软组织是无菌性炎症，而不是有菌性炎症。四关于术后拔罐问题（火罐，真空罐）：原则上对深部软组织松解术后针眼有冒血的人拔罐为好，可起到止血、止痛、防感染三种作用。五针刀治疗是否合并用药问题，要视病情而定，如脊髓型颈椎病应辅以营养神经药和扩血管药口服，强直性脊椎炎必须辅以免疫调节药等。六关于术后反应问题，在脊椎区带治疗，多数人能在三天左右恢复，而四肢关节可能延长至2周，这要和手术点是多少、刺激量有多大、术后是否出血、个人疼痛是否敏感有关，告诉患者术后最忌的是刀口热敷和按揉，局部压迫才是最科学的方法。七针刀术后复诊时间。在复诊问题上各家均有不同观点，有的人认为一周一次，有的人是一周2次，有的人是半月一次，有的人是每天一次，笔者认为这要根据自己治疗方式和患者病情而定，如治疗点少，无痛苦，每次治疗点又不在同一个部位，可每天治疗一次。病人从外省或国外来，他能坚持半个月一次治疗吗？所以要综合考虑病人各种因素而定。本人历来主张治疗点要少而精，术后反应必然轻，病人就乐于接受针刀治疗。八针刀术前是否用麻醉药，很多针刀医师由于怕针刀临床效果不好，把先局封后针刀作为保险措施来使用，笔者过去也总是怕病人痛苦，而且常用局封。近5年现已极少用，主要是针对怕痛而无菌性炎症又重的病人。近年主要创新运用针刀斜刺法和平刺法，优点是把治疗风险降到零，几乎没有任何痛苦，此针灸感觉还小。另外，如需作椎管内治疗，如骶管治疗，腰侧隐窝治疗均不加任何麻药。综观针刀全国20多年的医疗事故，绝大多数都是麻药惹的祸。确实用麻药要有如覆薄冰，如临深渊