安国医院医保工作质量考核.docx

安国医院医保工作质量考核，为了更好地贯彻执行医保政策，使安国医院医保工作按上海市医保局政策要求做好，做大。规范基本医疗保险管理，坚持”因病施治，合理治疗，合理检查，合理用药，合理收费特制定如下考评制度。 一】，考核内容；1，各类申请单，治疗单，手术单。2，门诊就医册 ，3，门诊处方,4，住院病历二】考核方法； 1，医保办组织有关人员按考核标准逐项检查。2，市，区医保局检查结果同时纳入考核内容；。三】考核标准；一】，不合理收费；各类申请单，治疗单，手术单。1，未按上海市各级医疗卫生机构收费标准中要求开具各类申请单，治疗单，手术单。 医院自查；直接责任人按该单据违规金额的10%扣罚。区医保局检查；直接责任人按该单据违规金额的70%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。,2，未按临床诊断要求开具各类申请单，治疗单，手术单。 医院自查；直接责任人按该单据违规金额的10%扣罚。区医保局检查；直接责任人按该单据违规金额的70%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。3， 未按诊疗常规超范围，超量开各种单具，医院自查；直接责任人按该单据违规金额的10%扣罚。区医保局检查；直接责任人按该单据违规金额的70%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。 4，其它不规范开各种单具（未写科室，医保号，处方权章等），收费（少收，多收，漏收）医院自查；直接责任人按该单据违规金额的10%扣罚。区医保局检查；直接责任人按该单据违规金额的70%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。5，以上不合理收费涉及多人，则由多人平均扣罚。 6，如渋及以上1,2,3,4各项则扣罚至零为止。二】门诊就医册； 1，初诊病人应按；主诉现病史-既往史（药物过敏史）查体（实验室检查等）- -初步诊断处理医师签名（LD码章）。不规范书写每发现一项扣罚20元。2，医师必须核验就医人员的医保卡和就医记录册，卡册相符方可提供医疗服并将有关费用纳入医保结算。3，执业医师未按规定核验一卡一册造成严重失职行为，市医疗保险办公室追回的医疗费用由该执业医师承担。如造成罚款也一并由该执业医师个人承担。三】门诊处方；执业医师必须严格执行关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知，维护参保职工合法权益，坚持”因病施治，合理治疗，合理检查，合理用药，合理收费“，为参保职工提供优质医疗服务。1，超品种处方；医院自查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。区医保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。 2，超量处方； 医院自查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。区医保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。 3，与临床诊断不符开方；医院自查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。区医保局检查；直接责任、人按该单据违规金额的100%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。4，不规范开具处方（漏规格，剂型，用法，签字或修改不签字，不签日期等。）、医院自查；直接责任人按该单据违规金额的50%扣罚。区医保局检查；直接责任人按该单据违规金额的80%扣罚。市保局检查；直接责任人按该单据违规金额的100%扣罚。四】住院病历 1，病例的书写；按照【病历书写基本规范】及【上海市病历质控运行病历检查表认真书写，做到客观、真实、准确、及时、完整。住院患者的一切医疗活动，紧紧围绕着【四合理】来做，并及时做好各种记录，否则医保扣款应由本人承担。同时，不得有丙级病历出现，如在上级部门检查时，发现一份丙级病历，罚款；住院医200元，科主任100元；甲级病历率不低于90.%；, 2，做好住院评估；患者入院后，要认真填写住院评估表，及时同家属沟通，详细交代病情及有可能出现的各种突发事件，做好签字工作，如果未及时做由此而导致医疗纠纷，所发生费用应由住院医师承担。, 3，做好出院沟通；患者住院经治疗后，病情稳定，可以回家疗养时，办理完出院手续后，住院医师应将住院小结亲自交给患者或委托人，特别要强调院外注意事项，要求患者本人或委托人签字，如果因未及时进行出院沟通而导致的医疗纠纷，所发生费用应由住院医师