肺部感染性疾病.ppt

肺部感染性疾病,呼吸系统疾病,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,第一节 肺炎概述,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体：数量多、毒力强 宿主因素：宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害 引起肺炎的途径： 空气吸入 血性播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸,肺炎分类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主、通常不累及支气管 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染、长期卧床的危重患者等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎 大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门向外伸展，可呈网状,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,1、细菌性肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等） 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体、寄生虫等） 6、理化因素所致肺炎（放射性肺炎、胃酸吸入）,（三）患病环境分类,1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 无感染高危因素常见病原体：肺链、流感嗜血杆菌、金葡、大肠、肺克、不动杆菌 有感染高危因素：绿脓、肠杆菌、肺克、金葡有明显增加趋势,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫、发绀 肺实变体征、胸腔积液体征、湿罗音等,临床表现,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润（肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞增多症）,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,轻重决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部的炎症播散、全身的炎症反应 重症肺炎标准： 主要标准：机械通气 休克 次要标准：R30次/分 氧合指数250 多肺叶浸润 意识障碍 BUN20mg/dL WBC4.0*109/L 血小板10.0*109/L T36 低血压 1个主要标准3个次要标准以上,（三）确定病原体,1、痰：致病菌107cfu/ml，污染菌104cfu/ml 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：105cfu/ml 3、防污染样本毛刷：103cfu/ml 4、支气管肺泡灌洗：103cfu/ml 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，并足量、联合 疗程至少5天，多数需7-10天，体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗生素，临床稳定标准：T37.8；心率 100次/分；R 24次/分；收缩压90mmHg；SO2 90%;能口服进食;精神状态正常 4872小时后应对病情进行评价 治疗有效表现：体温下降、症状改善、状态稳定、白细胞降低、但病灶吸收较迟 根据培养结果选择针对性抗生素,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 年龄大于65岁 有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化免疫抑制,第二节 细菌性肺炎,一、肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia） 由肺炎链球菌引起的肺炎，约占社区肺炎的半数，近年来发病已不典型,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累及胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,典型的分四期：充血水肿期红肝样变期 灰肝样变期溶解消散期 早期抗生素治疗典型的病理分期已很少见 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全 而成为机化性肺炎,大叶性肺炎 病理切片 （肺组织充血水肿、肺泡内浆液渗出、红白细胞浸润）,正常肺组织 病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性 支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 热病容，鼻翼扇动、口角及鼻周单纯疱疹、发绀、出 血点、巩膜黄染等,并发症,败血症或脓毒血症易发生感染性休克： 其他有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养、血培养、胸液培养：可以确定病原体 PCR检测和荧光标记抗体检测提高病原学诊断率,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 X线检查 病原学检查,治 疗,抗菌药物治疗：首选青霉素G，对青霉素过敏可用呼吸喹诺酮、头孢噻肟头孢曲松等 多重耐药菌株感染可用万古霉素、替考拉宁等 支持治疗：止咳、补液、吸氧等 并发症处理：一般抗菌药物治疗后24小时体温下降，如降而复升或3天内仍不降，考虑并发症（脓胸、心包炎等）,感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱,二、葡萄球菌肺炎,由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，发生于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒、原有支气管肺疾病者。,临床特点,葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，分为凝固酶阳性（金葡菌）及阴性（表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌），阳性致病力强 呼吸道及血源性感染 中毒症状重，脓痰量多常咯血易出现周围循环衰竭，血源性常有皮肤伤口疖痈 肺部体征相对较轻 白细胞明显升高，肺部影像多有空洞改变，可遗留索条影 诊断要依据病原学 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）需用万古霉素、利奈唑胺,第三节 其它病原体所致肺部感染,一、肺炎支原体肺炎,由肺炎支原体引起的，以儿童及青年人居多 可呈支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎 临床表现：潜伏期约2-3周，起病缓慢，全身症状明显，咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，痰少，可无明显体征 X线检查：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展，常在3-4周后自行消散，白细胞总数及中性分叶升高不明显。 血清学检查：2周后冷凝集实验阳性、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术直接检查标本中支原体抗原 治疗：氟喹诺酮类、大环内酯类，疗程2-3周,二、病毒性肺炎,由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部感染，常见病毒为甲乙型流感病毒，腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠病毒，骨髓移植器官移植为巨细胞病毒和疱疹病毒，常继发细菌感染，均为吸入性感染 细支气管炎、间质性肺炎为主，可遗留肺纤维化 免疫功能低下者易发生重症肺炎，多无显著的肺部体征 白细胞多正常或降低，合并细菌感染时升高 致病原不同，X线表现可不同，典型的为肺间质改变 诊断需排除其他病原体引起的肺炎，确诊有赖于病原学检查 治疗：对症为主，如未合并细菌感染不宜应用抗生素，抗病毒药物治疗，有利巴韦林、更昔洛韦、阿昔洛韦、奥司他韦等,传染性非典型肺炎（SARS）,冠状病毒引起，具有明显传染性，可累及多个器官系统，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征，人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率低 高热，呼吸困难或呼吸窘迫 白细胞不高，X线典型改变为磨玻璃影及肺实变影，发展迅速，可遗留纤维化 诊断需有流行病学史 治疗：抗病毒、中药、支持对症，重症需应用糖皮质激素,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,高致病性人禽流感病毒肺炎,由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，其中感染H5N1病情重，病死率高，称为高致病性禽流感病毒 禽-人传播，环境-人传播，发病率相对较低 临床表现：重症出现高热不退，发展迅速，常出现急性呼吸窘迫综合征 确诊有赖于病毒抗原检测及病毒分离 隔离，服用奥司他韦抗病毒治疗,四、肺念珠菌病,有白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性、慢性肺炎 有念珠菌支气管炎、念珠菌肺炎，区别在于影像学改变 诊断需3次以上痰培养有念珠菌生长，图片查见菌丝，确诊需组织病理学依据 轻症消除诱因后，病情常逐渐好转，病情严重需抗真菌治疗，氟康唑、两性霉素等,五、肺曲霉病,由烟曲霉引起，常寄生在上呼吸道，免疫力低下时致病，一次大量吸入可致病。 确诊有赖于组织培养及组织病理学， 临床主要有三种类型：侵袭性肺曲霉病、曲霉肿（曲霉球）、变应性支气管肺曲霉病 胸部CT：晕轮征，新月征，支气管囊肿、支气管扩张、肺结核空洞内形成曲霉球，反复游走性肺侵润,图1 d0,图3 d10,图 2 d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,（一）侵袭性肺曲霉病 最常见类型，干咳为主，常见胸痛，可有咯血。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞，胸部CT改变早期有晕轮征、新月体，治疗用两性霉素、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净,（二）曲霉肿 又称曲霉球，曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖，蓄积，与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成，可发展成侵袭性肺曲霉病，常反复咯血，甚至大咯血危及生命，考虑手术。,（三）变应性支气管肺曲霉病 由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，对曲霉过敏者吸入大量孢子后阻塞小气管，引起短暂的肺不张和喘息发作，单存的解痉平喘治疗效果不佳，急性时需用激素治疗，并加用抗曲霉菌治疗。,六、肺隐球菌病,多由吸入环境中的新生隐球菌引起，多发生于免疫抑制宿主，如艾滋病，约20%发生在免疫正常人。在肺组织内形成肉芽肿结节或肿块，单个或多个，直径1-8cm，多在胸膜下，一般症状轻微，重症可以气急及低氧血症。影像学表现特征为胸膜下结节,七.肺孢子菌肺炎,是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病，肺孢子菌有三种结构状态，即滋养体、包囊和子包子，广泛分布于自然界，主要的感染途径为空气传播和体内潜伏状态的激活，在肺内繁殖并充满整个肺泡腔，引起肺泡壁肺间质的病变，临床表现通常分为两型，流行型或经典性，散发型或现代型。 流行型：主要为早产儿、营养不良儿，病史率20%-50% 散发型：多见于免疫缺陷者，偶见于正常人，化疗或器官移植者并发PC病情进展迅速，而艾滋病进展缓慢症状和体征分离，白细胞可升高或减少，淋巴细胞绝对值减少，嗜酸升高，影像学肺部迅速进展呈双侧肺门的碟状影肺实变，诊断需在痰、刷检物、灌洗液等三种结构，治疗用复方新诺明、卡伯芬净,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资