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文档简介
肺部感染性疾病,呼吸系统疾病,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致,细菌性肺炎是最常见的肺炎 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因,在我国则居第5位,第一节 肺炎概述,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素: 病原体:数量多、毒力强 宿主因素:宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害 引起肺炎的途径: 空气吸入 血性播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸,肺炎分类,(一)解剖分类,1、大叶性肺炎(lobar pneumonia),即肺泡性肺炎:炎症经肺泡肺泡间孔(Cohn孔)肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主、通常不累及支气管 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎(lobular pneumonia),即支气管肺炎(bronchopneumonia):炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染、长期卧床的危重患者等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎 大体病理标本,3、间质性肺炎(interstitial pneumonia),以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,(二)病因分类,1、细菌性肺炎(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等) 2、非典型病原体所致肺炎(军团菌、支原体和衣原体等) 3、病毒性肺炎(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等) 4、真菌性肺炎(白色念珠菌、曲菌等) 5、其他病原体所致肺炎(立克次体、弓形体、寄生虫等) 6、理化因素所致肺炎(放射性肺炎、胃酸吸入),(三)患病环境分类,1、社区获得性肺炎(community accquired pneumonia, CAP) 2、医院获得性肺炎(hospital accquired pneumonia, HAP),1、社区获得性肺炎(CAP),CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒,2、医院获得性肺炎(HAP),HAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 无感染高危因素常见病原体:肺链、流感嗜血杆菌、金葡、大肠、肺克、不动杆菌 有感染高危因素:绿脓、肠杆菌、肺克、金葡有明显增加趋势,发热、咳嗽、咳痰,原呼吸症状加重,脓血痰,胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫、发绀 肺实变体征、胸腔积液体征、湿罗音等,临床表现,(一)确定肺炎诊断,首先,把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次,把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来: 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润(肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞增多症),诊断与鉴别诊断,(二)评估严重程度,轻重决定于三个主要因素:局部炎症程度、肺部的炎症播散、全身的炎症反应 重症肺炎标准: 主要标准:机械通气 休克 次要标准:R30次/分 氧合指数250 多肺叶浸润 意识障碍 BUN20mg/dL WBC4.0*109/L 血小板10.0*109/L T36 低血压 1个主要标准3个次要标准以上,(三)确定病原体,1、痰:致病菌107cfu/ml,污染菌104cfu/ml 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引:105cfu/ml 3、防污染样本毛刷:103cfu/ml 4、支气管肺泡灌洗:103cfu/ml 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物,并足量、联合 疗程至少5天,多数需7-10天,体温正常48-72小时,无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗生素,临床稳定标准:T37.8;心率 100次/分;R 24次/分;收缩压90mmHg;SO2 90%;能口服进食;精神状态正常 4872小时后应对病情进行评价 治疗有效表现:体温下降、症状改善、状态稳定、白细胞降低、但病灶吸收较迟 根据培养结果选择针对性抗生素,预 防,加强体育锻炼,增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 年龄大于65岁 有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化免疫抑制,第二节 细菌性肺炎,一、肺炎链球菌肺炎(pneumococcal pneumonia) 由肺炎链球菌引起的肺炎,约占社区肺炎的半数,近年来发病已不典型,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道,在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调,导致缺氧 易累及胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,典型的分四期:充血水肿期红肝样变期 灰肝样变期溶解消散期 早期抗生素治疗典型的病理分期已很少见 病变消散后,肺组织结构无破坏,不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差,纤维蛋白吸收不完全 而成为机化性肺炎,大叶性肺炎 病理切片 (肺组织充血水肿、肺泡内浆液渗出、红白细胞浸润),正常肺组织 病理切片,(一)症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状:寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛(五联征),临床表现,(二)体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小,呼吸音减低 中期肺实变体征:语颤增强,叩诊浊音,病理性 支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 热病容,鼻翼扇动、口角及鼻周单纯疱疹、发绀、出 血点、巩膜黄染等,并发症,败血症或脓毒血症易发生感染性休克: 其他有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎,实验室检查,血常规:WBC升高,N80%,并有核左移或中毒颗粒 痰涂片:革兰染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养、血培养、胸液培养:可以确定病原体 PCR检测和荧光标记抗体检测提高病原学诊断率,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 X线检查 病原学检查,治 疗,抗菌药物治疗:首选青霉素G,对青霉素过敏可用呼吸喹诺酮、头孢噻肟头孢曲松等 多重耐药菌株感染可用万古霉素、替考拉宁等 支持治疗:止咳、补液、吸氧等 并发症处理:一般抗菌药物治疗后24小时体温下降,如降而复升或3天内仍不降,考虑并发症(脓胸、心包炎等),感染性休克的治疗,补充血容量:低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等,维持收缩压90 mmHg,以保证重要器官的血液供应 控制感染:对病因不明的重症感染患者,宜选用强而广谱的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整 糖皮质激素的应用:病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱,二、葡萄球菌肺炎,由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症,发生于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒、原有支气管肺疾病者。,临床特点,葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,分为凝固酶阳性(金葡菌)及阴性(表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌),阳性致病力强 呼吸道及血源性感染 中毒症状重,脓痰量多常咯血易出现周围循环衰竭,血源性常有皮肤伤口疖痈 肺部体征相对较轻 白细胞明显升高,肺部影像多有空洞改变,可遗留索条影 诊断要依据病原学 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)需用万古霉素、利奈唑胺,第三节 其它病原体所致肺部感染,一、肺炎支原体肺炎,由肺炎支原体引起的,以儿童及青年人居多 可呈支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎 临床表现:潜伏期约2-3周,起病缓慢,全身症状明显,咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,痰少,可无明显体征 X线检查:多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见,有的从肺门附近向外伸展,常在3-4周后自行消散,白细胞总数及中性分叶升高不明显。 血清学检查:2周后冷凝集实验阳性、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术直接检查标本中支原体抗原 治疗:氟喹诺酮类、大环内酯类,疗程2-3周,二、病毒性肺炎,由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致的肺部感染,常见病毒为甲乙型流感病毒,腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠病毒,骨髓移植器官移植为巨细胞病毒和疱疹病毒,常继发细菌感染,均为吸入性感染 细支气管炎、间质性肺炎为主,可遗留肺纤维化 免疫功能低下者易发生重症肺炎,多无显著的肺部体征 白细胞多正常或降低,合并细菌感染时升高 致病原不同,X线表现可不同,典型的为肺间质改变 诊断需排除其他病原体引起的肺炎,确诊有赖于病原学检查 治疗:对症为主,如未合并细菌感染不宜应用抗生素,抗病毒药物治疗,有利巴韦林、更昔洛韦、阿昔洛韦、奥司他韦等,传染性非典型肺炎(SARS),冠状病毒引起,具有明显传染性,可累及多个器官系统,WHO将其命名为严重急性呼吸综合征,人群普遍易感,多见于青壮年,儿童感染率低 高热,呼吸困难或呼吸窘迫 白细胞不高,X线典型改变为磨玻璃影及肺实变影,发展迅速,可遗留纤维化 诊断需有流行病学史 治疗:抗病毒、中药、支持对症,重症需应用糖皮质激素,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,高致病性人禽流感病毒肺炎,由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病,其中感染H5N1病情重,病死率高,称为高致病性禽流感病毒 禽-人传播,环境-人传播,发病率相对较低 临床表现:重症出现高热不退,发展迅速,常出现急性呼吸窘迫综合征 确诊有赖于病毒抗原检测及病毒分离 隔离,服用奥司他韦抗病毒治疗,四、肺念珠菌病,有白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性、慢性肺炎 有念珠菌支气管炎、念珠菌肺炎,区别在于影像学改变 诊断需3次以上痰培养有念珠菌生长,图片查见菌丝,确诊需组织病理学依据 轻症消除诱因后,病情常逐渐好转,病情严重需抗真菌治疗,氟康唑、两性霉素等,五、肺曲霉病,由烟曲霉引起,常寄生在上呼吸道,免疫力低下时致病,一次大量吸入可致病。 确诊有赖于组织培养及组织病理学, 临床主要有三种类型:侵袭性肺曲霉病、曲霉肿(曲霉球)、变应性支气管肺曲霉病 胸部CT:晕轮征,新月征,支气管囊肿、支气管扩张、肺结核空洞内形成曲霉球,反复游走性肺侵润,图1 d0,图3 d10,图 2 d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,(一)侵袭性肺曲霉病 最常见类型,干咳为主,常见胸痛,可有咯血。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞,胸部CT改变早期有晕轮征、新月体,治疗用两性霉素、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净,(二)曲霉肿 又称曲霉球,曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖,蓄积,与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成,可发展成侵袭性肺曲霉病,常反复咯血,甚至大咯血危及生命,考虑手术。,(三)变应性支气管肺曲霉病 由烟曲霉引起的气道高反应性疾病,对曲霉过敏者吸入大量孢子后阻塞小气管,引起短暂的肺不张和喘息发作,单存的解痉平喘治疗效果不佳,急性时需用激素治疗,并加用抗曲霉菌治疗。,六、肺隐球菌病,多由吸入环境中的新生隐球菌引起,多发生于免疫抑制宿主,如艾滋病,约20%发生在免疫正常人。在肺组织内形成肉芽肿结节或肿块,单个或多个,直径1-8cm,多在胸膜下,一般症状轻微,重症可以气急及低氧血症。影像学表现特征为胸膜下结节,七.肺孢子菌肺炎,是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病,肺孢子菌有三种结构状态,即滋养体、包囊和子包子,广泛分布于自然界,主要的感染途径为空气传播和体内潜伏状态的激活,在肺内繁殖并充满整个肺泡腔,引起肺泡壁肺间质的病变,临床表现通常分为两型,流行型或经典性,散发型或现代型。 流行型:主要为早产儿、营养不良儿,病史率20%-50% 散发型:多见于免疫缺陷者,偶见于正常人,化疗或器官移植者并发PC病情进展迅速,而艾滋病进展缓慢症状和体征分离,白细胞可升高或减少,淋巴细胞绝对值减少,嗜酸升高,影像学肺部迅速进展呈双侧肺门的碟状影肺实变,诊断需在痰、刷检物、灌洗液等三种结构,治疗用复方新诺明、卡伯芬净,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资
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