课件：第三章 病因与病因推断.ppt

第三章第三章 病因和病因推断病因和病因推断 (cause of disease and causal inference) 第一节第一节 病因的概念病因的概念 流行病学的病因观流行病学的病因观流行病学的病因观流行病学的病因观 LilienfeldLilienfeld陈述：那些能使人群发病概陈述：那些能使人群发病概陈述：那些能使人群发病概陈述：那些能使人群发病概 率升高的因素，就可认为是病因，其中率升高的因素，就可认为是病因，其中率升高的因素，就可认为是病因，其中率升高的因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人群疾病频某个或多个因素不存在时，人群疾病频某个或多个因素不存在时，人群疾病频某个或多个因素不存在时，人群疾病频 率就会下降率就会下降率就会下降率就会下降 Lilienfeld AM.（1920- 1984）约翰）约翰 .霍普金斯霍普金斯 大学大学 流行病学教授流行病学教授 流行病学中的病因一般称为危险因素流行病学中的病因一般称为危险因素 。 对实际防制工作有重大意义对实际防制工作有重大意义 二、病因模型二、病因模型 病因模型是反映病因与疾病之间相互关系的。病因模型是反映病因与疾病之间相互关系的。 （一）生态学模型（一）生态学模型 生态学即研究生物与环境的相互关系，将机体与环境作生态学即研究生物与环境的相互关系，将机体与环境作 为整体考虑。为整体考虑。 1、流行病学三角、流行病学三角 如图如图 3-1 （1）含义）含义 表述了疾病发生的三个要素及三者之间互相联系、互表述了疾病发生的三个要素及三者之间互相联系、互 相制约的密切生态关系，认为病原因子、宿主、环境是疾相制约的密切生态关系，认为病原因子、宿主、环境是疾 病发生的三个要素，相当于等边三角形的三个角，疾病的病发生的三个要素，相当于等边三角形的三个角，疾病的 发生是这三者相互作用的结果，如果三者保持平衡，则表发生是这三者相互作用的结果，如果三者保持平衡，则表 现为健康；如任一方的作用超过了维持平衡的限度，则表现为健康；如任一方的作用超过了维持平衡的限度，则表 现为疾病。现为疾病。 J.Gorden 用三者的平衡紊乱来解释在健康变化和疾病用三者的平衡紊乱来解释在健康变化和疾病 中三中三 者的作用者的作用 病因病因 宿主宿主 环境环境 A、三者处于平衡状态，表现为健康；、三者处于平衡状态，表现为健康； B、环境不变、病因作用增强：如流感、环境不变、病因作用增强：如流感V出现变种，引出现变种，引 起流感流行；起流感流行； C、环境不变、宿主状态变化：如宿主免疫力下降；、环境不变、宿主状态变化：如宿主免疫力下降； E、环境因素变化，加强了病原因子的作用：如多雨高、环境因素变化，加强了病原因子的作用：如多雨高 温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引起乙型脑炎流行；温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引起乙型脑炎流行； 2、轮状模型、轮状模型 如图如图 3-2 （1）含义）含义 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果，环境强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果，环境 又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。 （2）特点）特点 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分 的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。 *（二）病因网络模型（二）病因网络模型 疾病的发生往往与多种因素有关，而同一因素疾病的发生往往与多种因素有关，而同一因素 又可引起多种疾病，这些病因链交错联接起来就形又可引起多种疾病，这些病因链交错联接起来就形 成一张病因网，这就是病因网络模型。成一张病因网，这就是病因网络模型。 第二节第二节 病因分类及研究方法病因分类及研究方法 第三节第三节 病因研究的方法病因研究的方法 （一）流行病学病因研究的基本步骤（一）流行病学病因研究的基本步骤 1、描述分布、描述分布 描述描述 e.p 2、形成假设、形成假设 比较组间分布的差异，结合逻辑推理比较组间分布的差异，结合逻辑推理 3、检验假设、检验假设 分析分析 e.p 实验实验 e.p（干预试验）（干预试验） 病例对照病例对照 队列研究队列研究 （回顾性）（回顾性） （前瞻性）（前瞻性） 4、病因推断、病因推断 判断关联性质，并应用因果判断标准进行因果推论。判断关联性质，并应用因果判断标准进行因果推论。 （二）、建立病因假设的推理方法（二）、建立病因假设的推理方法（Mill法则）法则） 1、求同法、求同法 在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共 同的因素，则该因素很可能为该病的病因。同的因素，则该因素很可能为该病的病因。 如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄 漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均受漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均受 过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。 2、求异法、求异法 两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某 因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的 病因。病因。 如如A地区的氟斑牙患病率明显高于地区的氟斑牙患病率明显高于B地区，同时地区，同时 A地地 区饮水中的氟含量也明显高于区饮水中的氟含量也明显高于B 地区，则氟含量高可能地区，则氟含量高可能 是该病的病因。是该病的病因。 （二）、建立病因假设的推理方法（二）、建立病因假设的推理方法 3、共变法、共变法 当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生 的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。 如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。 4、类推法、类推法 如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相 似时，则这两种病可能有共同的病因。似时，则这两种病可能有共同的病因。 如大骨节病的地区分布特征与克山病相一致，而克山如大骨节病的地区分布特征与克山病相一致，而克山 病已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关病已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关 。 5、排除法（剩余法）、排除法（剩余法） 如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素 已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加 。 关联分类图关联分类图 偶然偶然 关联关联 有统计学有统计学 意义关联意义关联 非因果关联非因果关联 （选择、测量或混杂偏倚）（选择、测量或混杂偏倚） 因果关联因果关联 （有时间先后）（有时间先后） 间接因果关联间接因果关联 （间接病因）（间接病因） 直接因果关联直接因果关联 （直接病因）（直接病因） 关联关联 三、关联性质的判断三、关联性质的判断 （一）统计学关联（一）统计学关联 病例组的暴露率病例组的暴露率 对照组，差异显著对照组，差异显著 E与与D存在统计学关联。存在统计学关联。 暴露组的发病率暴露组的发病率 对照组，差异显著对照组，差异显著 假关联假关联 统计学关联统计学关联 因果关联因果关联 （二）假关联（二）假关联 即虚假的联系，它是由研究过程中的各种偏倚（包括选即虚假的联系，它是由研究过程中的各种偏倚（包括选 择、信息和混杂偏倚）所引起的。择、信息和混杂偏倚）所引起的。 如某药商宣传其药可以促进儿童的发育，其服用的方法如某药商宣传其药可以促进儿童的发育，其服用的方法 是将该药溶解在牛奶中饮用，这种关联则可能是由于牛奶是将该药溶解在牛奶中饮用，这种关联则可能是由于牛奶 产生的混杂效应造成的。产生的混杂效应造成的。 病因判定的标准（病因判定的标准（6） 石棉暴露石棉暴露石棉暴露石棉暴露 肺癌肺癌肺癌肺癌 石棉暴露石棉暴露石棉暴露石棉暴露 1 1年后发生肺癌年后发生肺癌年后发生肺癌年后发生肺癌 非石棉引起非石棉引起非石棉引起非石棉引起 15-20年年 例如例如 病因判定的标准（病因判定的标准（7） 相对危险度数值范围在暴露相对危险度数值范围在暴露 与疾病联系上的意义与疾病联系上的意义 联系强度联系强度 RR 无无 0.9-1.0 1.0-1.1 弱弱 0.7-0.8 1.2-1.4 中等中等 0.4-0.6 1.5-2.9 强强 0.1-0.3 3.0-9.9 很强很强 10OR10 感染者感染者感染者感染者 1111在在在在 1010年中发生该病，年中发生该病，年中发生该病，年中发生该病， RR10 RR10 3 3、可重复性证据、可重复性证据、可重复性证据、可重复性证据 许多研究者得到相同结果许多研究者得到相同结果许多研究者得到相同结果许多研究者得到相同结果 病因判定的标准（病因判定的标准（16） 4 4、合理性证据、合理性证据、合理性证据、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞 进入十二指肠，引起炎症进入十二指肠，引起炎症进入十二指肠，引起炎症进入十二指肠，引起炎症 5 5、实验研究（高论证强度）的证据、实验研究（高论证强度）的证据、实验研究（高论证强度）的证据、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等 同于组胺受体拮抗剂同于组胺受体拮抗剂同于组胺受体拮抗剂同于组胺受体拮抗剂 病因判定的标准（病因判定的标准（17） 可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关 联联联联 病因判定的标准（病因判定的标准（18） 病因病因 预防预防 后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修