课件：内科护理学-痛风.ppt

第六节第六节 痛风病人的护理痛风病人的护理 一、疾病概要一、疾病概要 痛风（痛风（goutgout）是慢性嘌呤代谢障碍所致的代谢性疾病，有明）是慢性嘌呤代谢障碍所致的代谢性疾病，有明 显的异质性。显的异质性。 除高尿酸血症外，可表现为反复发作的急性关节炎、痛风石除高尿酸血症外，可表现为反复发作的急性关节炎、痛风石 、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结 石，临床上分为原发性和继发性两大类。石，临床上分为原发性和继发性两大类。 （一）病因与发病机制（一）病因与发病机制 痛风病因与发病机制不明。痛风病因与发病机制不明。 1.1.高尿酸血症的形成：高尿酸血症的形成： 人体尿酸主要来源于两个方面：人体尿酸主要来源于两个方面： (1)(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化 合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸（合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸（80%80%）。）。 (2)(2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经过食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经过 消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸（消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸（20%20%）。）。 由于尿酸的排泄减少和尿酸生成过多引起。由于尿酸的排泄减少和尿酸生成过多引起。 2 2、痛风：、痛风： 临床上只有部分髙尿酸血症病人发展为痛风。当血尿酸浓度临床上只有部分髙尿酸血症病人发展为痛风。当血尿酸浓度 高过或在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾高过或在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾 脏和皮下组织，导致痛风性关节炎、痛风肾、痛风石等。脏和皮下组织，导致痛风性关节炎、痛风肾、痛风石等。 （二）临床表现（二）临床表现 1 1、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高，而无症状。、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高，而无症状。 2 2、急性关节炎期、急性关节炎期 多在午夜和清晨突然起病，剧多在午夜和清晨突然起病，剧 痛。数小时内出现受累关节痛。数小时内出现受累关节 的红、肿、热、痛和功能障的红、肿、热、痛和功能障 碍，单侧拇趾及第一跖趾关碍，单侧拇趾及第一跖趾关 节最常见，其余依次为踝、节最常见，其余依次为踝、 膝、腕、指、肘等关节。膝、腕、指、肘等关节。 发热；发热； 初次发作常呈自限性，一般经初次发作常呈自限性，一般经1212天或数周自然缓解，缓解时天或数周自然缓解，缓解时 局部偶可出现特有的脱屑和瘙痒表现；局部偶可出现特有的脱屑和瘙痒表现； 可以伴有高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平可以伴有高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平 正常；正常； 诱因是受凉、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食及感染等诱因是受凉、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食及感染等 。 症症 状状 3 3、痛风石及慢性关节炎期：、痛风石及慢性关节炎期： 痛风石是痛风的特征性临床表现痛风石是痛风的特征性临床表现 ，常见于耳轮、跖趾、指间和掌，常见于耳轮、跖趾、指间和掌 指关节，常为多关节受累，且多指关节，常为多关节受累，且多 见于关节远端，表现为关节肿胀见于关节远端，表现为关节肿胀 、僵硬、畸形以及周围组织的纤、僵硬、畸形以及周围组织的纤 维化和变性维化和变性 4 4、肾脏病变、肾脏病变 痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾 炎，早期间歇性蛋白尿，晚期可发展为肾功能不全炎，早期间歇性蛋白尿，晚期可发展为肾功能不全肾衰肾衰 尿酸性尿路结石，结石较大时出现肾绞痛、血尿。尿酸性尿路结石，结石较大时出现肾绞痛、血尿。 5 5、实验室检查、实验室检查 （1 1）血尿酸测定）血尿酸测定 正常男性正常男性150-380umol/L(2.56.4mg/dL)150-380umol/L(2.56.4mg/dL)， 女性为女性为100-300umol/L(1.65.0mg/dL)100-300umol/L(1.65.0mg/dL)； （2 2）尿尿酸测定：）尿尿酸测定： 限嘌呤饮食限嘌呤饮食5 5天后天后 3.57mmol/L 3.57mmol/L （3 3）滑囊液或痛风石内容物检查）滑囊液或痛风石内容物检查 急性关节炎期行关节腔穿急性关节炎期行关节腔穿 刺，抽取滑囊液，在旋光显微镜下，可见白细胞内有双折光现刺，抽取滑囊液，在旋光显微镜下，可见白细胞内有双折光现 象的针形尿酸盐结晶。象的针形尿酸盐结晶。 （4 4）其他检查）其他检查 X X线检查、线检查、CTCT、MRIMRI关节镜等关节镜等. . （三）诊断要点（三）诊断要点 l l 当男性和绝经后女性当男性和绝经后女性420umol/L(7mg/Dl)420umol/L(7mg/Dl)、 绝经前女性绝经前女性350umol/L(5.8mg/dL)350umol/L(5.8mg/dL)、 可确定为高尿酸血症。可确定为高尿酸血症。 l l 急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱实验性治疗有诊断急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱实验性治疗有诊断 意义。意义。 （四）治疗原则（四）治疗原则 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎发控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎发 作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。 1 1、一般治疗、一般治疗 调节饮食，控制总热摄入；限制饮酒和高嘌呤食物调节饮食，控制总热摄入；限制饮酒和高嘌呤食物 （如心、肝、肾等）的大量摄入；每天饮水（如心、肝、肾等）的大量摄入；每天饮水2000ml2000ml以上增加以上增加 尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类等；避免各尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类等；避免各 种诱发因素和积极治疗相关疾病。种诱发因素和积极治疗相关疾病。 2 2、高尿酸血症的治疗、高尿酸血症的治疗 使用排尿酸药，适合肾功能良好者。常用药物有苯溴使用排尿酸药，适合肾功能良好者。常用药物有苯溴 马隆、丙磺舒。马隆、丙磺舒。 使用抑制尿酸生成的药物，适用于尿酸生成过多和不使用抑制尿酸生成的药物，适用于尿酸生成过多和不 适合使用排尿酸药物者。常用药物为别嘌呤醇。适合使用排尿酸药物者。常用药物为别嘌呤醇。 使用碱性药物使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，碳酸使用碱性药物使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，碳酸 氢钠。氢钠。 3 3、急性痛风性关节炎期的治疗、急性痛风性关节炎期的治疗 秋水仙碱：为治疗痛风急性发作的特效药。一般服药后秋水仙碱：为治疗痛风急性发作的特效药。一般服药后 612h612h症状减轻，症状减轻，48h48h内内90%90%患者症状缓解。越早应用效果越患者症状缓解。越早应用效果越 好。好。 非甾体抗炎药（布洛芬、吲哚美辛）：效果不如秋水仙碱非甾体抗炎药（布洛芬、吲哚美辛）：效果不如秋水仙碱 ，但较温和，发作超过，但较温和，发作超过48h48h也可应用，症状消退后减量；也可应用，症状消退后减量； 糖皮质激素：上诉两类药无效或禁忌时用，缓解快，但停糖皮质激素：上诉两类药无效或禁忌时用，缓解快，但停 药后易药后易“反跳反跳”。 4 4、发作间歇期和慢性期处理、发作间歇期和慢性期处理 治疗目的是使血尿酸维持正常水平：治疗目的是使血尿酸维持正常水平： 促进尿酸排泄药；促进尿酸排泄药； 抑制尿酸合成药；抑制尿酸合成药； 其他：保护肾功能，关节体疗，剔除较大痛风石。其他：保护肾功能，关节体疗，剔除较大痛风石。 降血压、降血脂、减体重及改善胰岛素抵抗。降血压、降血脂、减体重及改善胰岛素抵抗。 护理护理 护理措施护理措施 1.1.休息与活动休息与活动 ：急性关节炎期，患者常有发热，应绝对卧：急性关节炎期，患者常有发热，应绝对卧 床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，待关节痛缓解，方床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，待关节痛缓解，方 可恢复活动。可恢复活动。 2 2、心理护理：向患者宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾、心理护理：向患者宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾 病的关系，并给予精神上的安慰和鼓励。病的关系，并给予精神上的安慰和鼓励。 3 3、饮食护理、饮食护理 严格忌酒严格忌酒 乙醇对痛风的影响比膳食严重的多，特别是乙醇对痛风的影响比膳食严重的多，特别是 在饥饿后同时大量饮酒和进食高蛋白高嘌呤食物，常可引在饥饿后同时大量饮酒和进食高蛋白高嘌呤食物，常可引 起痛风性关节炎的急性发作。不喝浓茶、咖啡等饮料。起痛风性关节炎的急性发作。不喝浓茶、咖啡等饮料。 限制总热量限制总热量 热量应限制在热量应限制在50206276KJ/d50206276KJ/d；蛋白质控制；蛋白质控制 在在1g/(kgd)1g/(kgd)，碳水化合物占总热量的，碳水化合物占总热量的50%60%50%60%。 注意食物成分注意食物成分 限制高嘌呤性食物：动物内脏（肝、肠限制高嘌呤性食物：动物内脏（肝、肠 、肾、脑）、海产（鲍鱼、蟹、龙虾等）、贝壳食物、肉、肾、脑）、海产（鲍鱼、蟹、龙虾等）、贝壳食物、肉 类、黄豆食物、扁豆、菠菜、芦笋、蘑菇等。类、黄豆食物、扁豆、菠菜、芦笋、蘑菇等。增加碱性增加碱性 食物的摄入，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、柑橘类水果、各类食物的摄入，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、柑橘类水果、各类 蔬菜，使尿液的蔬菜，使尿液的pHpH在在7.07.0或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。 多饮水多饮水 使每日尿量保持在使每日尿量保持在2000ml2000ml以上，促进尿酸排泄，以上，促进尿酸排泄， 预防尿路结石的发生。预防尿路结石的发生。 4 4、病情观察、病情观察 5 5、用药护理、用药护理 （1 1）秋水仙碱对于制止炎症、止痛有特效，一般口服，但）秋水仙碱对于制止炎症、止痛有特效，一般口服，但 常有胃肠道反应。若患者以开始口服即出现恶心、呕吐、水常有胃肠道反应。若患者以开始口服即出现恶心、呕吐、水 样腹泻等严重胃肠道反应，可采取静脉用药，但可产生严重样腹泻等严重胃肠道反应，可采取静脉用药，但可产生严重 不良反应，如肝损害、骨髓抑制、肾衰竭、癫痫样发作甚至不良反应，如肝损害、骨髓抑制、肾衰竭、癫痫样发作甚至 死亡。用药时需慎重，必须严密观察。一旦出现不良反应，死亡。用药时需慎重，必须严密观察。一旦出现不良反应， 应及时停药。静脉用药外漏可造成组织坏死。治疗无效者，应及时停药。静脉用药外漏可造成组织坏死。治疗无效者， 不可再重复用药。不可再重复用药。 （2 2）使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆者，可有皮疹、发热）使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆者，可有皮疹、发热 胃肠道反应的不良反应。使用期间嘱患者多饮水，口服碳胃肠道反应的不良反应。使用期间嘱患者多饮水，口服碳 酸氢钠等碱性药。使用别嘌呤醇者除有皮疹、发热、胃肠酸氢钠等碱性药。使用别嘌呤醇者除有皮疹、发热、胃肠 道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者，宜道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者，宜 减半量应用。减半量应用。 （3 3）使用糖皮质激素，密切注意有无症状的）使用糖皮质激素，密切注意有无症状的“反跳反跳”现象现象 ，若同时服用秋水仙碱，可预防症状，若同时服用秋水仙碱，可预防症状“反跳反跳”。 6 6、局部护理、局部护理 应注意患处皮肤的护理，维持患部清洁，避应注意患处皮肤的护理，维持患部清洁，避 免摩擦、损伤，防止溃疡的发生。可在受累关节给予冰敷或免摩擦、损伤，防止溃疡的发生。可在受累关节给予冰敷或 25%25%硫酸镁湿敷。硫酸镁湿敷。 （五）健康教育（五）健康教育 知识宣教知识宣教 痛风症为不能治愈的疾病需要告诉患者疾病的痛风症为不能治愈的疾病需要告诉患者疾病的 发生机制，预防和治疗方法，时使患者能积极主动配合治疗发生机制，预防和治疗方法，时使患者能积极主动配合治疗 ，达到最佳治疗效果。，达到最佳治疗效果。 饮食指导饮食指导 严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食 物，戒烟、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂物，戒烟、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂 食物。食物。 避免诱发因素避免诱发因素 尽量避免各种诱发因素，如酗酒、创伤、尽量避免各种诱发因素，如酗酒、创伤、 外科手术、受寒、服用某些药物（噻嗪类利尿药、水杨酸外科手术、受寒、服用某些药物（噻嗪类利尿药、水杨酸 类药物以及降尿酸药物使用之初等），避免过度疲劳，精神类药物以及降尿酸药物使用之初等），避免过度疲劳，精神 紧张感染等。紧张感染等。 运动指导运动指导 运动后疼痛超过运动后疼痛超过1212小时，应暂时停止此项运动；小时，应暂时停止此项运动；使使 用大肌群，如能用肩部负重不用手提，能用手臂者不要用手用大肌群，如能用肩部负重不用手提，能用手臂者不要用手 指；指；交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重 体力工作；体力工作；经常改变姿势，保持受累关节舒适，如有局部经常改变姿势，保持受累关节舒适，如有局部 温热和肿胀，尽可能避免其活动；温热和肿胀，尽可能避免其活动；穿鞋药舒适，勿使关节穿鞋药舒适，勿使关节 损伤损伤 自我观察病情自我观察病情 严格遵医嘱服药，注意药物的不良反应，平时严格遵医嘱服药，注意药物的不良反