湛江师范学院大学生基本医疗保险报销范围和程序.doc

湛江师范学院大学生基本医疗保险报销范围和程序2010学年度（起止时间为2010.9.1-2011.8.31）我校大学生全部纳入湛江市城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医保），学校按20元/人的标准为在校本科生办理了医疗保险。基本医保范围包括：大病住院医疗费用；特病门诊医疗费用（含意外伤害）以及在我校门诊部普通门诊的医疗费用。一、住院和特病门诊医疗费报销1.住院费用大学生因病需要住院治疗的，持本人身份证在医院即可办理住院手续。在湛江市医保定点医院住院，根据医院级别扣除相应起付金额后按不同比例享受补贴，补贴部分在结算时由医院直接从医疗费用中按规定减免。起付标准：一级医院100元，二级医院300元，三级医院500元。补贴比例：一级医院75，二级医院65，三级医院50。2特病门诊医疗费用 （1）意外伤害大学生因意外伤害（非他人故意伤害所致），可到湛江市医保定点医院门诊治疗，所发生符合基本医保支付范围的医疗费用，由医保基金按50支付，受伤一次最高支付限额800元，在结算时由医院直接从医疗费用中减免。如在我校门诊部治疗则按普通门诊享受优惠。（2）其它23种特病门诊（具体病种见社保局的大学生基本医保知识问答）特定的某些疾病需要长期在校外医院门诊治疗的，可申请办理特病门诊手续。特病门诊除慢性肾衰竭（透析治疗），器官移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放、化疗治疗可随时办理外，其他特病门诊申请在每年的5月和11月办理（意外伤害除外）。符合条件的申请人可在校园网或门诊部主页下载湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表，填好并携带本人近两年的病历资料到本市二级以上定点医院办理特病鉴定手续。然后送社保局确认后发放特病门诊手册。参保人凭特病门诊手册选定一家定点医院就诊，费用由定点医院记录到特病门诊手册，录入电脑，超过起付标准后，由社保统筹基金根据不同病种按规定比例支付。其中被动物咬伤，在市内接种狂犬疫苗的不计起付标准，限额报销298元，不足298元的按实际金额报销。二、普通门（急）诊医疗费报销1.我校门诊部就诊医疗费用参保大学生本人在学校门诊部就诊时凭诊病手册享受优惠，直接减免50的医疗费 (挂号费、诊查费和不是国家规定的医保药物和诊疗项目除外)。2.转诊参保学生患某些疾病因门诊部技术和设备条件限制，经门诊部主任同意后，在诊病手册上签批，转诊到本市社保定点的校外医疗机构诊治的门诊费用（急诊例外），其报销比例为40%。报销手续：学生带齐诊病手册、门诊部主任签批记录（急诊例外）、外院就诊病历和正式的医疗收费票据经门诊部主任审核签字，到校财务处报销。3.急诊在门诊部未开诊的时段内，学生突患急症，如有耽误会加重病情和有生命危险，须紧急到外院诊治属急诊病例。急诊医药费报销手续：学生带齐诊病手册、外院门诊病历和正式的医疗收费票据经门诊部主任审核签字，到校财务处报销。报销比例同转诊医疗费。为方便参保学生到外院急诊回来报销，现将急诊范围作相对明确的界定：1.危重病例（心肺骤停、休克、昏迷、晕厥、出血等）；2.意外事故；3.心脏病发作；4.高热（体温38.5C）；5.抽搐；6.哮喘；7.呼吸困难；8.剧烈腹痛、腰痛；9.急性吐泻；10五官异物；11.其他经医学诊疗常规认定的急诊。4.实习期门（急）诊医疗费用实习期（寒暑假除外）在实习地所在县市范围内医保定点医疗机构（附实习单位证明）所发生的门（急）诊基本医疗费用，先由学生参保人自费结算，后凭诊病手册、就诊的门诊病历、正式的医疗收费票据经门诊部主任审核签字后到校财务处报销，其报销比例为40%，一次最高报销限额为300元，每年不超过2次。报销时间为每年的6月1日-6月15日和11月1日-11月15日。5.寒暑假期间在本校门诊部以外发生的门诊医疗费用不予报销。三、由以下情形之一发生的医疗费用，基本医保不予支付：1.个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自残等；2.斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的医疗费用； 3.按法律、法规规定属于责任人承担责任的包括交通事故、意外事故、医疗事故以及人身伤害所发生的医疗费用；4.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；5.实施美容、对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用；6. 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费用；7.除急救、抢救外在非定点医院发生的费用； 四、2010年10月所发生的住院和意外伤害门诊医疗费用，由参保本人先垫付，于今年11月8-12日将医疗费发票、费