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文档简介

调查问卷编号农户调查问卷您好！我来自卫生部卫生发展研究中心，正在进行农户调查。我们调查的目的是了解农民医疗服务需求与利用以及您从新型农村合作医疗（新农合）和医疗救助制度中受益情况，从而为政府完善相关政策提供信息，希望能够得到您的配合。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况就可以了。您的回答受到国家统计法的保护，我们收集到的所有信息，只用作相关的分析研究。有关您家庭或个人的信息，不会出现在任何场合。我们将尊重您的个人隐私，忠实地为您保守秘密。衷心感谢您的合作！省（自治区）县乡镇村被调查人姓名被调查人家庭电话或手机调查员签名日期年 月 日审核员签名14表A:家庭常住人口基本情况调查表（常住人口是指在本地居住一年以上，包括亲戚、保姆等，但不包括外出一年以上的家庭成员）编号Code内 容填表信息（请将2010年在新农合里报销过和获得医疗救助的人员名字写出）1A1个人编码（第一个填写户主的信息，编码为01，以下依次编码为02，03，04，）01户主02030405062A2姓名3A3实足年龄（周岁，婴儿填0）4A4性别 1.男 2.女5A5与户主的关系： 1.户主 2. 配偶 3. 子女、媳、婿 4.孙子女 5.父母、岳父母 6. 祖父母 7. 兄弟姐妹 8. 其他6A6如果15岁及以上婚姻状况： 1.未婚 2.已婚 3.离婚 4.丧偶7A7如果15岁及以上，最高文化程度： 1. 文盲 2.小学 3. 初中 4 .高中（中专） 5.大专 6. 本科及以上8A8与同龄人相比，个人健康状况：1.非常差 2.比较差 3.一般 4.比较好 5.非常好家庭成员吸烟情况调查917题9A9您是否吸过烟，即使是一、两口？ 1.是 2.否（结束A部分问卷）10A11您多少岁开始有规律每天至少吸1支烟或1钱（5克）烟叶？（没有规律吸烟请填99）11A12a过去30天，您是否还在吸烟？ 1.是（13题） 2.否（答12题后结束A部分）12A12b您戒烟多长时间了？ 150元9B4如果现在您家为某件大事突然需要一笔钱，您能不能在一个星期左右筹集到3000元？1. 能，完全用自己的积蓄 2.能，通过别人的帮助或借钱 3. 也许能，但不一定 4.根本不能 5.不知道10B5b据您估计，2010年您的家庭纯收入有多少元？11B5d据您估计，2010年，您的家庭总支出多少元？12B5e 其中： 食品支出多少元？ 13B5
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