社保与商业保险的对比.doc

社会基本医疗保险与商业保险的对比 根据广东省政府的要求，在广东省就读的大中专生已纳入当地居民基本医疗保险的保障范围，同时根据广东省教育厅的通知，学校应组织学生在参加基本医疗保险的基础上，以自愿的原则投保商业保险。现将社会基本医疗保险（以下简称社保）与商业保险的区别列举如下。一、保障范围社保保障范围包括门诊和住院医疗，商业保险包括意外伤害、疾病身故、意外门诊和住院医疗。二、保费额社保每月的交费标准是根据上一年度东莞居民的月均工资的3%来确定的，其中学生负担50%，财政补贴50%，贫困生可享受更多财政补贴。商业保险分两种方案，方案一适用于未购买社保的学生，方案二适用于已购买社保的学生作为补充，保费标准均为50元/年。三、赔付比例1. 社保的赔付比例门诊的赔付比例为：（费用总额-自费项目金额）70%；住院的赔付比例为：（费用总额-自费项目金额-起付标准）统筹支付比例。2. 商业保险的赔付比例意外门诊的赔付比例为：（费用总额-自费项目金额-免赔额）90%；住院医疗的赔付比例为：（费用总额-自费项目金额-免赔额）分级赔付比例注：社保与商业保险的赔付比例会不定期进行调整，具体以当年公布的数据为准。四、赔付限额1. 社保赔付限额：险种住院门诊连续参保时间3至6个月7个月至1年1至2年2至3年3年以上3个月以上年度最高赔付限额1万2万5万10万15万无上限2. 商业保险赔付限额：保障内容方案A（未买社保）方案B（已买社保）备注意外伤害10000元20000元疾病身故10000元20000元住院医疗60000元60000元1. 方案A不须先经社保赔付，而方案B必须在社保赔付后才能理赔。2. 方案A的赔付比例是按费用累进（50-1000元按65%；1000-5000元按75%；5000-10000元按85%;10000元以上按90%）计算的，而方案B对于社保赔付后的费用，统一按90%的赔付比例进行赔付。意外门诊医疗2000元2000元无差异。无论是否进社保赔付都可进行理赔，统一免赔额50元，赔付比例90%。五、限制内容1. 就医地点的限制社保规定门诊就医必须在学校门诊部首诊，未经门诊部批准的转诊费用，不予报销；非急症的情况下而在东莞市外住院的，所产生的费用降报30%。商业保险对就医地点无限制，被保人可自由选择正规（指可提供理赔所需的收费收据、病历等资料）的医疗机构进行就医。2. 结算时间的限制除市外住院或其他非正常情况下，社保的报销是在被保人与医院结算时就同时完成的，被保人只需支付自己负担部分的医疗费。商业保险是事后报销，即被保人需自己先支付全额的医疗费，再向保险公司申请赔付。3. 除外责任的限制商业保险规定：被保人连续投保期内发现的的疾病才可列入住院医疗的报销范围，而连续投保期以前罹患的疾病属于既往症，不能保险。社保只有两个月储备期的限制，并无既往症的规定。名词解释：既往症：指被保险人在保险合同生效日之前所患的疾病或出现的症状。连续投保：指学生入读大学后并在本次保单生效日前，连续不间断地投保由学校组织的商业保险。例如，学生甲于2007年9月1日入学并从当日起每年都购买商业保险，视为连续投保；学生乙也是2007年9月1日入学并购买了为期一年的商业保险