股骨头主要血管供应的研究.doc

广西医科大学“未来学术之星”大学生课外 科研课题基础医学解剖学A类立项课题成果论文股骨头主要血管供应的测量与研究作者：李堂 邹异武 梁霏 黎振日（广西南宁市 530021）学院：第一临床医学院专业：临床医学年级：07级班别：07级6班指导老师及所在部门：人体解剖学教研室 黄绍明 龚古建摘要：髋关节的血管供应是股骨头的骨外血供来源，股骨头的坏死经常是缺血性坏死。目的：本为通过测量髋关节的主要血管的大小，为临床上的治疗提供直接的血管形态学基础。方法：用杭州测量工具厂生产的游标卡尺（精确度为mm）进行测量。结论：有五条较大的主要血管来源.关键词 髋关节 主要血管 测量【引言】股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head, ANFH)是临床上常见的骨科疾病，最终可导致股骨头塌陷和髋关节破坏。1957年，Forestier首次描述了这种不常见的髋关节骨关节炎，此后一些文献将其命名为突发性髋关节坏死、Postel病、突发性髋关节骨关节病等。目前已知该病与许多疾病和危险因素相关，如创伤、长期使用激素、酗酒、减压病、血液系统疾病、动静脉源性疾病、全身性结缔组织疾病、髋关节发育不良、痛风、高尿酸血症和糖尿病等。尽管引起的原因众多，其发病机制尚未十分清楚，存在较大争议，如：Tachjian（1968）提出“关节内压增高”理论，认为由于关节内压升高，导致血运困难，供血量减少，致使股骨头坏死; Gershuni（1979）报告了“股骨头过度增长”理论，提出股骨头因供血多而增大，使增大的股骨头承受着超出正常负荷的应力，受压而导致坏死和半脱位； Green和Greff（1982）报告了本病有“骨内压增高”，且骨内静脉造影也有异常；Kleinman和Bleck提出“血液粘度”学说，认为血粘度高可使供给股骨头的血管发生栓塞和缺血导致头坏死。 还有诸如“生长停滞”学说等等，众说纷纭，但这些都还缺乏权威性论断，虽如此，但各种学说里所述的股骨头坏死的共同特征是血液循环障碍导致股骨头缺血坏死以及随之出现的修复反应。国内外学者对股骨头的血液供应进行了大量的研究：如局部血管分布的调查、激光多普勒血流计速仪检测局部血流的改变、放射性微球技术测量股骨头血供和动态 MRI 测量股骨头血供等。研究结果为临床治疗方法提供了大量的依据。但股骨头缺血性坏死血供受损的原因尚未最终阐明，尚需更进一步地进行研究。本研究通过对髋关节的血管供应来源的分布特点进行解剖观察，为探讨股骨头缺血性坏死的发病机制和早期的治疗提供直接的形态学参考资料。1材料与方法福尔马林常规固定的成年尸体具, 左、右下肢合计 例, 对股骨头的血供进行细致解剖和测量, 测量工具采用杭州测量工具厂生产的游标卡尺, 精确度为mm。2结果 各组支持动脉口径测量单位：mm动脉名称大小范围标准值后上支持动脉0.401.200.600.25后支持动脉0.301.200.720.27后下支持动脉0.501.380.890.29旋股外侧动脉0.301.260.760.25闭孔动脉髋臼支1.101.501.230.16臀下动脉分支0.500.820.610.13 讨论3.1股骨头的血管供应新生儿期，股骨近端几乎全是软骨，随着生长发育的不同阶段，股骨头逐步骨化，血管亦逐渐向股骨头生长，所以股骨头的血供系统变异较多，个体差异也较大。成人供应股骨头的血管主要有旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉、和股骨滋养动脉。旋股内、外侧动脉在股骨颈基部互相吻合形成关节囊外动脉环，但此动脉环多数不完整。旋股外侧动脉组成动脉环的前部，旋股内侧动脉组成动脉环的内、后和外侧部。从囊外动脉环发出的进入股骨颈的分支称支持带动脉，为股骨头血供的主要来源。支持带动脉成组排列，分别称前支持带动脉、后支持带动脉、后上支持带动脉和后下支持带动脉。其中后上支持带动脉最粗，源自旋股内侧动脉，供给股骨头外侧2/33/4；后下支持带动脉供给股骨头内下1/41/3；前支持动脉（发自旋股外侧动脉）供应股骨颈的前部，不是主要的供血动脉。股骨头韧带动脉多数来源的于闭孔动脉的分支。这是一条变异最多的血管，其对股骨头的血供个体差异极大。有人认为可供应股骨头的2/3区域；亦有人认为其对股骨头的营养无多大作用。一般认为，除少数例外之外，与后上、下支持带动脉相比，其不是营养股骨头的重要血管。骨滋养动脉对于股骨头、颈部来讲，其血液供应不占重要地位。3.2 髋关节各供养支的观察3.2.1旋股内侧动脉与旋股外侧动脉旋股内侧动脉行程较长，穿行于髂腰肌与耻骨肌或耻骨肌与长收肌之间，并且部分终支行于闭孔外肌腱深面与关节囊之间，这些软组织的收缩痉挛易使其受到压迫而影响股骨头的血运。本文观察到旋股内侧动脉的深支和浅支的分支数量各异,从0-3支不等,同时，由于该动脉及其分支布于坐骨支和股骨小转子之间，据此本文提出推想：长期不正确的体位造成该动脉受软组织压迫，导致旋股内动脉对髋关节的血供减少甚至停止，可能是诱发股骨头的坏死的原因之一。旋股外侧动脉发出后向外行，至髂腰肌外侧缘与股直肌深面发出分支。对于分支的说法则因无统一的规定而众说纷纭，在此按升、横、降三支分类法。升支主要源于旋股外侧动脉，升支主干横过股直肌深面后转向上方，股骨头骨骺缺血性坏死是血液供障碍而造成的股骨头骨骺坏死，这一观点至今无异议。本文发现旋股外侧动脉升支有3-5个分支，大小及位置存在着一些差异，其可能原因本文认为是由于个人体质造成的，即是个人的日常生活中运动方式和也能动量大小不一样。经常大量跑步运动的人下肢及髋关节的肌肉和骨骼需营养量增加，血管的分支及直径势必会较一般人的多且大，髋关节功能性障碍的可能性则较一般人的小。本文同时认为长期的过量运动也会引起影响髋关节的血供。以上分析本文没有做出最后的结论，但是改善股骨头血液循环是治疗的关键.3.2.2臀下动脉臀下动脉在梨状肌之下及坐骨神经内侧，除了发出众多的分支至臀大肌外，尚向后发出两个主支至关节的深部结构。横支越过坐骨神经并发出分支，其中一支供应髋臼缘的下部、后部及邻近纤维性关节囊，本干继续向外在闭孔内肌及梨状肌之间，有众多的小分支分布于这些肌肉的附着点、臀中肌及大转子的上后缘。在坐骨神经内侧，1支至深部，突然向下，在神经及髋臼后部之间，该支以后朝前围绕坐骨，在髋臼下部及坐骨结节的切迹中，在闭孔动脉相吻合，供应髋臼的下部。臀下动脉的分支较少且细，当发生栓塞时易造成髋臼缘的上内侧及邻近纤维性关节囊的缺血，引起纤维性修复而硬化，最终可能导致髋关节外侧血供减少及运动障碍，促进股骨头坏死的发生。3.2.3闭孔动脉闭孔动脉常起于髂内动脉的前干，经闭膜管出骨盆，分为前后两终支。后支发出一支髋臼支经髋臼切迹进入髋臼内分布于臼内软组织，其中有一支通过股骨头韧带到达股骨头凹，进入股骨头称股骨头韧带动脉。我们在观察标本时，发现有闭孔动脉的异常增大现象，上行支和下行支都表现出大于其分支前的干支，这种变化可使分支后的动脉压力下降，当囊内压升高时，可导致该分支的血流受阻，影响髋关节的血液供应。同时，闭孔动脉是经闭孔管处骨盆出闭孔，管径较小，当骨盆内压升高时，也可能造成闭孔动脉的受压，供血障碍，影响髋关节正常的功能。3.3 股骨头的防治原则在非创伤性股骨头坏死病例中,滥用激素导致的股骨头坏死已占首位。一般认为,激素可引发血液高凝状态,可能诱发静脉血栓,损坏血液循环和供应,进而发展为骨坏死;长期大量饮酒同样可因肝脏损害,导致肝脏内脂肪代谢紊乱,产生脂肪栓子,造成股骨头坏死。因此,凡大量使用激素以及酗酒者,都应该关注股骨头的变化,一旦发现髋部、双腿有持续的疼痛感,一定要尽早就医。另外股骨头缺血性坏死往往已经发生了塌陷，预防已不可能。但目前由于非创伤性股骨头坏死双侧患病率高，因此对很有可能发生坏死的另一侧必须立即作相关检查并全面评估塌陷的风险，决定采取何种方法预防塌陷。对坏死范围小、坏死部位位于股骨头非负重区为主等轻度症状患者，建议允许正常行走活动，积极辨证治疗，同时严格定期随访；对坏死范围比较大、坏死部位位于股骨头负重区等中度症状患者，建议适当限制行走活动，积极治疗的同时严格定期复查；对坏死范围比较大、坏死部位位于股骨头负重区等的症状较重者，建议及时进行手术，术后配合中药辨证治疗的同时限制负重行走。根据临床观察及研究发现，多数股骨头坏死的患者， 其供应股骨头的主要血管很细，适当足量的体育锻炼可以丰富髋关节的血供及，因此也建议进行合理、适当的体育锻炼，这不仅可达到上述效果，同时也可减少体内过多的脂肪，缓解精神刺激和过度紧张状态下血液的高凝，减少血管栓塞可能性。此外,医学专家还向建筑安装等行业的强体力劳动者提出建议,不能超负荷背负重物以免给股骨造成长期损害；老年人在生活中要注意防止跌倒,多饮水。参考文献：1.黄克勤.实用股骨头坏死诊治.人民卫生出版社.1999.12 1151183 刘林英.股骨头坏死分析.中国疗养医学.2007年7月第16卷第7期 0661042.孙建 庞清江.股骨头血供及股骨颈骨折血管破坏研究进展 16710800(20O6)一030203043.宋一同 尤全喜等.中西医结合骨病诊治系列丛书.股骨头坏死.中国华侨出版社1997.7 4356 尹智雄.中西医结合治疗股骨头坏死.人民卫生出版社.2008.1 22-26 董天华 卢世碧等.髋关节外科学主编 .郑州大学出版社. 2005年版 384.赵炬才 张铁良.髋关节外科学Surgery of the Hip Join.中国医药科技出版社.1997.6 69-78 张凤山 王静 髋关节主要血管的测量.大同医专解剖学教研室 20031029 文章编号：1OO6740X(2003)04-0267-02