课件：内分泌教学资料-糖尿病.ppt

糖尿病 Diabetes Mellitus，DM,广西医科大学内科学教研室 授课教师:梁杏欢教授,目的和要求,掌握口服降糖药和胰岛素的使用,掌握糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态的诊断依据和治疗原则,2,3,目的和要求,熟悉糖尿病的病因、发病机制,4,了解糖尿病的分类,5,了解长期良好控制糖尿病的重要意义,6,病例 男性，51岁，口干、多尿、乏力8月，消瘦2月就诊。 诊断考虑？ 应做什么检查？ 如何治疗？,概 述,DM是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪等代谢紊乱的一组内分泌代谢病。,慢性高血糖,定 义,共同特征,严重或应激时可发生急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗高血糖综合征（HHS） 控制不良可引起多系统器官的慢性并发症，成为DM致死、致残的主要原因 相当多患者无症状，体检或出现并发症时发现,DM的现状与趋势,IDF 2011 全世界现有DM 约3.66亿 发展中国家增长速度超过了发达国家 21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行,30年回首，中国糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2010中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病,男性5,020万，女性4,220万 糖尿病前期的患病率15.5%,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,分型,1型DM,特殊类型DM,2型DM,妊娠DM,共8个亚型,Gestational DM (GDM),胰岛细胞破坏导致Ins绝对缺乏,IR为主伴Ins分泌不足或Ins分泌不足为主伴IR,分 型,1999年 WHO,分型,B.特发性（1B型）,A. 免疫介导性（1A型） 急发型 缓发型(LADA)- Latent Autoimmune Diabetes in Adults,LADA诊断要点,空腹C肽0.4 nmol/L,OGTT1h和(或)2hC肽0.8nmol/L,呈低平曲线,GAD , IA-2阳性,HLA-DQB链57位为非门冬氨酸纯合子 + 或或 ,4,2,3,20-48岁发病，三多一少症状明显BMI25，FBG16.5mmol/L,分型,1型DM临床特点 多发生于青少年 起病较急，三多一少症状 较明显 有发生DKA倾向 必须依赖Ins治疗维持生命 ICA、IA2、GAD-Ab、ZnT8A阳性 Ins释放试验呈低平曲线,2型DM临床特点 多见于40岁以后的中老年 人(低龄化倾向) 起病缓慢，三多一少症状轻 或缺如 一般无DKA倾向 一般不依赖Ins 胰岛细胞自身抗体阴性 Ins释放曲线特点：高峰延迟,检出率：90%新诊断的T1DM患者通常存在1种或几种抗体。,Insulin uIu/ml,Time,病因和发病机理,目前尚未清楚 DM属多基因、多因子遗传性疾病，多个基因的微效累积作用,后天的环境因素亦起着重要作用 。,病因和发病机理,（一）多基因遗传因素,HLA、INS 5VNTR、CTLA4、PTPN22等。 HLA是T1DM的主效基因,（二）环境因素,1.病毒感染:腮腺炎、柯萨奇、风疹病毒等 2.化学物质：四氧嘧啶、链脲菌素 3.饮食因素：牛奶，“分子模拟机制”，诱发交叉免疫反应,（三）自身免疫,ICA、IA-2、IAA、GAD,病因和发病机理,目前认为1型DM的发生发展可分6阶段：遗传学易感性病毒感染等启动自身免疫反应免疫学异常（ICA、GAD65阳性） 进行性胰岛B细胞功能丧失临床DM表现明显的DM，需依赖胰岛素维持生命。,病因和发病机理,2型DM遗传因素更为重要，为多个基因及环境因素共同参与的多基因多环境因素复合病 一、遗传因素与环境因素,(一)遗传因素,1.胰岛B细胞功能缺陷： 2.胰岛素抵抗：受体或受体后缺陷,(二)环境因素,(三)婴儿期低体重,人口老龄化、摄食过多（高脂肪、高蛋白、低碳水化合物膳食）及体力活动过少易导致肥胖（尤其是中心性肥胖）,降低胰岛素敏感性，可促进DM的发生。,病因和发病机理,病因和发病机理,2) 胰岛素（分泌）缺陷,1) 胰岛素（效应）抵抗,胰腺,周围组织,二、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷,21,胰岛素抵抗（insulin resistance，IR） 胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。 细胞功能缺陷：1、分泌量的缺陷；2、分泌模式异常-1相分泌减弱或消失，2相分泌延迟、减弱或消失；脉冲式分泌削弱；3、胰岛素原和胰岛素的比例增加。,葡萄糖毒性(glucotoxicity)和脂毒性(lipotoxicity)：高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能。,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,2型糖尿病， IVGTT第1时相胰岛素 分泌缺失,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,正常人,2型糖尿病人,20g 葡萄糖,30 0 30 60 90 120,2型糖尿病发生、发展过程中,各种病理生理异常的演变,胰岛素抵抗,肝糖产生,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,糖尿病,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病发生,NGT,三、胰岛细胞功能异常和胰高糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷 /细胞比例显著增加，细胞对葡萄糖敏感性下降，导致胰高血糖素水平升高，肝糖输出增加。,Nauck J. Clin Endocrinol Metab 1986;63:492-498.,静脉血浆葡萄糖 (mmol/L),时间 (分钟),C-肽 (nmol/L),0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,时间 (分钟),口服葡萄糖 静脉注射葡萄糖,01-02 = 葡萄糖输注时间,肠促胰素效应,*P0.05;与 静脉注射葡萄糖相比,01-02 = 葡萄糖输注时间,2型糖尿病患者肠促胰素效应减弱,Nauck et al. Diabetologia. 1986;29: 46-52,胰岛素(mU/l),80,60,40,20,0,180,60,120,0,时间 (分),胰岛素(mU/l),180,60,120,0,非糖尿病组 (n=8),2型糖尿病组 (n=14),时间 (分),2型DM发病机理,目前认为2型DM的发生发展可分4个阶段：遗传易感性高Ins血症和（或）IRIGT临床DM,病因和发病机理,1、病理解剖：,T1DM改变特征 胰岛细胞数量及胰岛炎 细胞、生长抑素及胰多肽分泌细胞正常或相对 T2DM改变特征 淀粉样沉积物 不同程度纤维化 胰岛 细胞数量中度或无变化 细胞，其他胰岛内分泌细胞数量无明显改变,病生,Ins 膜受体结合G进入细胞 血糖 利用 血糖 Ins 受体 受体后缺陷 蛋白质 合成代谢抵抗力 容易发生 分解代谢 消瘦乏力 各种感染 合成代谢 高脂血症 脂质代射 分解代谢 酮症,临床表现,1、代谢紊乱症状群：,“三多一少”，即多饮、多尿、多食、消瘦 皮肤搔痒， 外阴搔痒 视物模糊 无症状者: T1DM占10% T2DM占90%,临床表现,2、急性并发症：,低血糖昏迷 hypoglycemic coma 乳酸酸中毒 lactic acidosis DKA diabetic ketoacidosis HHS hyperglycemic hyperosmolar status,临床表现,临床表现,3、慢性并发症：,大血管病变Diabetic macroangiopathy 微血管病变Diabetic microangiopathy 神经病变 Diabetic neuropathy 感染,1、大血管病变（Diabetic macroangiopathy）,2型糖尿病人的主要死因,较非DM患者患病率高、发病早且严重,脑A硬化、脑血管意外,高血压、冠心病,肾动脉硬化,DM足（周围N病变、血管病变、感染）,主要死因,慢性并发症的危害,2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,3倍,25倍,17倍,5-7倍,糖尿病冠心病特点：, 发病年龄轻； 易出现心衰，且发展快，可迅速死亡； 易发生心肌梗死，且多系多发性小灶性， 故常出现严重心律紊乱； 常为无痛性心肌梗死（感觉神经损伤）。,糖尿病足：,定义,(Oakley 1956年),由于糖尿病血管病变而使肢端失去活力和因神经病变而失去感觉，导致足部溃疡、感染和/或深层组织破坏,感染,血管病变,神经病变,Diabetic foot,慢性并发症的危害,2、微血管病变（Diabetic microangiopathy）,指微小A-V间、管径100m的Cap及微血管网 特征性改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 微血管病变主要指 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病心肌病,微血管病变,长期高血糖是其发病的中心环节 特征性病变: PAS阳性物质沉积于内皮下，引起Cap 基底膜增厚 发病机制包括,多元醇途径激活,己糖途径激活,蛋白激酶C激活,4,2,3,蛋白质非酶糖基化,DM肾病 （Diabetic nephropathy, DN）,病程10年以上 1型DM发生糖尿病肾病 3040% 2型DM发生糖尿病肾病 20% 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 是1型DM的主要死亡原因,T2DM死因中居心脑血管疾病之后 其中90%糖尿病肾病为2型糖尿病 发病隐匿,早期无症状,机理 Cap基底膜增厚蛋白质滤过蛋白尿,慢性肾衰竭病因构成的变化趋势,1990,1992,1994,1996,1998,0,20,40,60,80,100,120,140,糖尿病,高血压,多囊肾,AJKD, 2002,病理改变：,1,2,3,结节性肾小球硬化型，有高度特异性；,弥漫性肾小球硬化型，最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低；,渗出性病变。,糖尿病肾病的分期,例:,1.男性，35岁，诊断2型糖尿病2月，尿微量白蛋白132mg/24h，106mg/24h 2.男性，66岁，诊断2型糖尿病14年，近3月出现双下肢浮肿，尿常规：蛋白+，尿蛋白1260mg/24h， Cr、Urea正常。 3.女性，68岁，因反复双下肢浮肿1月，恶心、呕吐1周入院。尿蛋白+， Urea18.9mmol/L Cr800 mol/L,DN III期,DN IV期,DN V期,DM视网膜病变 ( Diabetic retinopathy, DR),-期为 背景性视网膜病变（NPDR） 局限于视网膜内，荧光造影可早期发现,-期为 增殖性视网膜病变(PDR）,是DM患者失明的主要原因，一旦出现，估计病程10年 眼底改变分六期、两大类,正 常 眼 底,眼底病变,DM性心肌病 （Diabetic cardiomyopathy）,心脏微血管病变和心肌代谢紊乱心肌广泛 灶性变性坏死等 可诱发 心衰 心律失常 心源性休克和猝死 DM血管病变（大血管、微血管） 是患者致死致残的主要原因,第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,如果糖尿病没有血管并发症，糖 尿病将不再是一个重大的公共健 康难题。,糖尿病神经病变,可累及NS的任何部位 多发性周围神经病变 peripheral olyneurophathy,DPN 单一神经病变 神经根病变 自主神经病变 轴突变性为基本病变，伴节 段性或弥漫性脱髓鞘,周围神经病变 Diabetic peripheral neurophathy,DPN,临床上常先出现感觉异常：袜子、手套状伴 麻木、灼热、刺痛，蚁爬、踩棉花感 继之肢痛，呈隐痛、刺痛、烧灼痛 触觉和温觉有不同程度减弱,周围神经病变 Diabetic peripheral neurophathy,DPN,常具备三个特点 下肢 比 上肢重 晚上 比 白天重 冷 比 热 重 临床症状出现之前，肌电图示感觉和运 动神经传导速度有不同程度的减慢,自主N病变 Diabetic autonomic neuropathy， DAN,累及自主N支配器官：心血管、胃肠、泌尿系、 生殖系、皮肤等 瞳孔改变（缩小、不规则、光反射消失） 排汗异常（无汗、少汗、多汗） 心动过速、体位性低血压 （Diabetes postural ypotension） 胃轻瘫、腹泄便秘交替、腹痛 尿失禁、尿潴留、遗尿、阳萎,3、自主神经,干燥 鳞屑,趾甲干裂,胼胝,感染,泌尿系感染,肺部感染,部分病人以反复感染为首发表现而就诊,4,2,3,由于蛋白质分解抵抗力,皮肤：疖、痈、真菌感染,实验室检查,是诊断DM的重要线索,注意 1 尿糖（+） 不能确诊DM 肾糖阈180mg/dl 2 尿糖（-）不能排除DM 3 尿糖定性（4次/d即3餐前和9pm） 反映哪时段的血糖水平,实验室检查,诊断DM的依据 是判断DM病情和疗效的主要指标,glucose 75g 诊断DM金标准,（ 3.96.0mmol/L）,实验室检查,（HbA1c） 46% Hb在高血糖下发生非酶促糖基化反应 RBC寿命120d，糖化后难转化，故反映2-3M血糖总水平 属回顾性,有利于了解病情控制程度,FA（Fructosamine）1.7-2.8 mmol/L 血浆蛋白（主要Alb）与G发生非酶促糖基化反应而形成 Alb在血中浓度稳定，半衰期19d 故FA可反映23w以来血糖水平,DM诊断标准ADA1997 WHO1999,FPG 126mg/dl (7.0mmol/L),OGTT 2hPG200mg/dl (11.1mmol/L),1,2,3,有DM症状加,任意时间血浆葡萄糖浓度 200mg/dl (11.1mmol/L),或者,或者,实验室检查,空腹指810小时内无任何热量摄入。 任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。 使用葡萄糖负荷含75克无水葡萄糖（82.5） 若无症状必须在另一天再查一次所列的三种方法中的任何一种对诊断进一步证实,实验检查,葡萄糖耐量低减 Impaired Glucose Tolerance IGT 2hPG 140mg/dl(7.8mmol/L)但200mg/dl(11.1mmol/L) 空腹葡萄糖低减 Impaired Fasting Glucose IFG FPG110mg/dl(6.1mmol/L)但126mg/dl(7.0mmol/L) 指血浆葡萄糖水平未达到DM诊断标准但已升高超过 正常这样一个中间状态 简言之：指介于正常和DM之间的阶段,糖尿病高危人群,有IGR史 年龄45岁 超重或肥胖 T2DM一级亲属 有巨大儿生产史或GDM病史 多囊卵巢综合症(PCOS) 长期接受抗抑郁症药物治疗,例:,1.男性,56岁,体检发现FBG8.6mmol/L 2.女性,45岁,因子宫肌瘤拟行手术,术前查 FBG6.6mmol/L, PBG10.6mmol/L 3.女性,55岁,因口干、多尿、消瘦3月，查 随机血糖12.3mmol/L 4.男性,65岁,体检发现FBG8.6mmol/L， PBG10.6mmol/L,鉴别诊断,胰源性DM 肝源性DM 内分泌疾病:拮抗Ins、抑制Ins分泌 药物对糖代谢的影响：长期应用超生 理剂量的糖皮质激素 各种应激和急性疾病时伴有的高血糖,鉴别诊断,糖尿病的完整诊断包括： 是否是糖尿病 分型 有无并发症,高血糖与微血管并发症, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dL) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dL) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2-,治 疗,病因尚未明了，世界上尚无针对病因的根治办法 原则 强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、 治疗措施个体化 长 治 久 安,糖尿病不能根治但可控制,治 疗,治疗目标 控制血糖、纠正代谢紊乱、消除DM症状、防止或延缓并发症发生；维持良好健康状态和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命、降低病死率 措施-五驾马车 教育 饮食 运动 药物 监测,一、医学营养治疗 （medical nutrition therapy),是DM治疗的基础 希望做到定时定量定餐,1 标准体重 Kg=身高（cm）-105 允许10%偏差,2 每日总热量计算,成人休息状态下：2530kcal 轻体力劳动：3035kcal 中体力劳动：3540kcal 重体力劳动：40kcal,糖尿病饮食治疗的原则,合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入 增加维生素、矿物质摄入 提倡少食多餐，定时定量进餐,例如：一般体力劳动者成人60kg 每日总热量计算：30kcal/kg/d60kg=1800kcal 碳水化合物 占60% （180060%)4=10804=270g 如为大米、面等可安排300g（6两）、忌甜食 蛋白质 0.8-1.2g/kg 占总热量15% 每日2-3两瘦肉、牛肉、鱼肉等 脂类 0.6-1g/kg 占总热量30% 180030%=60g,食物交换份表,不同热量糖尿病饮食内容,糖尿病饮食治疗的原则,三餐 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3 四餐 1/7 2/7 2/7 2/7 可多吃绿叶蔬菜，增加饱腹感 1型DM可从午、晚餐抽出部分安排宵夜,3合理分配,糖尿病患者吃水果,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量 血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果 应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生 水果中西瓜、苹果、梨、桔子等含糖量相对较低；而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高,每天总量要量化 营养搭配合理化 食物种类多样化 烹调过程清谈化,二 运动疗法,进行有规律的合适运动 持之以恒、贵在坚持 1型DM运动宜餐后进行 运动可减肥、提高Ins受体敏感性,三 DM健康教育,高质量的DM及其并发症的治疗取决于对 病人的教育 告知病人及家属 DM是怎么回事 怎样观察病情 为何要定期查血糖尿糖 如何饮食调理 如何与医生合作等,四、自我血糖监测,美国强生血糖仪 罗氏血糖仪 美国雅培血糖仪,常用血糖仪,自我监测血糖 self-monitoring of blood glucose,SMBG,五 传统口服降糖药,口服降糖药分为四大类五种 胰岛素促泌剂 磺脲类SUs Sulfonyureas 非磺脲类(格列奈类 ) 双胍类 Biguanides -葡萄糖苷酶抑制剂 -Glucosidase inhibitors (AGI) 噻唑烷二酮类 Thiazolidinedione (TZD),口服降糖药物的作用位点,Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,磺脲类 Sulfonyureas,目前常用的磺酰脲类药物 格列苯脲（优降糖）glibenclamide 2.5mg 格列吡嗪（美吡达）glipizide 5mg 格列齐特（达美康）gliclazide 80mg/30mg/60mg 格列喹酮（糖适平）gliquidone 30mg 格列美脲（亚莫力）Glimepiride 1mg,磺脲类 Sulfonyureas,主要作用 直接刺激胰岛细胞分泌Ins 不良反应： 低血糖反应 体重增加,格列奈类,那格列奈、瑞格列奈（诺和龙） 作用机制：胰岛素促泌剂，与胰岛细胞膜上 36KD特异蛋白结合，促进胰岛素的分泌，与SU不同处在其不进入细胞内，口服后作用快，半衰期短，亦称餐时血糖调节剂，可改善早相胰岛素分泌。,双胍类 Biguanides,二甲双胍 Metformin 250mg 主要作用： 抑制肝糖输出 改善外周组织对胰岛素的敏感性、增 加对葡萄糖的摄取和利用 激活AMPK信号系统 不良反应： 乳酸酸中毒，DBI是Metformin 的50倍， 故DBI已被淘汰。 消化道反应。 禁忌症：肝、肾功能不全（Cr男1.5mg/dl，女1.4mg/dl或GFR60ml/min)，缺血、缺氧，慢性胃肠病、酗酒者。 静脉注射碘造影剂检查的术前、后暂停服用至少48小时,-葡萄糖苷酶抑制剂 (AGI),阿卡波糖（Acarbose）、伏格列波糖(voglibose) -葡萄糖苷酶在小肠中分解被吸收的碳水化合物，使之成为 可吸收的单糖。 主要作用： AGI通过抑制该酶延缓 G吸收， 减少餐后血糖 不良反应： 腹胀、肠鸣、肛门排气 低血糖-需用葡萄糖缓解,噻唑烷二酮类 Insulin sensitor（格列酮类）,Thiazolidinediones, TZD 罗格列酮 Rosiglitazone RSG 吡格列酮 Piglitazone PIO,噻唑烷二酮 Thiozolidinediones, TZD,特点：降血糖、改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善内皮细胞功能、降低IR，不刺激 Ins分泌，对胰岛细胞有保护作用 降血糖机制：激活过氧化物酶体增殖物激活受体PPAR，调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，诱导调节糖、脂代谢的相关蛋白的表达。,不良反应：水肿、体重增加 禁忌症：心衰（NYHA心功能分级以上，活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和骨折病史。膀胱癌或存在不明原因肉眼血尿。,口服降糖药,降糖药联合应用方法,磺脲类、非磺脲类,双胍类,a-糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,五 胰岛素治疗适应症（一）,1.1型DM（需终身替代治疗） 2.各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 3.手术、妊娠和分娩 4.新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者 5.新诊断的T2DM伴有明显高血糖或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者,6. T2DM胰岛细胞功能明显减退者 7. 某些特殊类型DM 8. 2型糖尿病经生活方式干预和较大剂量口服多种降糖药联合治疗，血糖仍未达到控制目标,五 胰岛素治疗适应症（二）,T1DM：三短+一中/长胰岛素 T2DM：补充治疗-口服降糖药+中/长胰岛素 替代治疗：诊断时血糖水平较高时，特 别是体重明显减轻者；口服 降糖药治疗反应差,五 胰岛素治疗,作用机理 抑制肝脏葡萄糖产生（HGP），刺激内脏组织（肝和胃肠道）对葡萄糖的摄取以及促进外周组织（骨骼肌和脂肪）对葡萄糖的利用。 主要副作用: 低血糖反应 提倡：个人使用微量血糖计，进行5-7段血糖监测,胰岛素治疗注意事项,1. 13天调整RI一次，根据血糖、尿糖进行 使用RI观察表 2. 晨间血糖增高原因： 黎明现象 Dawn phenomenon Somogyi 现象 夜间Ins不足,晨间高血糖分析,血糖mmol/L,积极的治疗方法：尽早药物治疗、尽早联合治疗,不同 HbA1c值的糖尿病治疗模式,胰岛素制剂及作用时间,作用类别 注射途径 作用时间 （h） 注射时间 （h） 开始 最强 持续 RI 静脉 即刻 1/2 2 按病情餐前1/2h 皮下 1/21 24 58 34次/d NPH 皮下 2.53 57 1316 早晚餐前1h 12次/d PZI 皮下 34 810 20 早或晚餐前1h,Q.d,基因重组人胰岛素 NovolinR Novolin N Novolin50R Novolin30R Humulin 优泌林R、 N、70/30 胰岛素类似物 速效：赖脯胰岛素（insulin lispro） LysB28ProB29 门冬胰岛素(insulin aspart） AspB28 长效：甘精胰岛素（insulin glargine）Detemir 预混：门冬30、优泌乐25、优泌乐50 从动物胰岛素改用人胰岛素制剂时发生低血糖危险 性增加，应严密观察 腹壁上臂大腿和臀部,胰岛素皮下途径,常规皮下注射 胰岛素笔 持续性皮下胰岛素输注 continuous subcutaneous insulin infusion CSII 人工胰腺,主要不良反应及处理,低血糖反应 常见原因：RI、降糖药过量 进食过少 运动量大 临床表现：鉴别 Houssays syndrome,主要不良反应,局部皮下脂肪萎缩 局部硬结 浮肿：因Na潴留 视力改变：晶状体屈光改变 胰岛素抗药性： 无DKA及拮抗Ins因素时Ins需要量100-200u/d Ins抗体:牛Ins最强，猪Ins次之 人Ins最弱 胰岛素过敏,胰升糖素样多肽1（glucagon-like peptide1,GLP-1）受体激动剂和DDP抑制剂 GLP-1受体激动剂：艾塞那肽(Exenatide)和利拉鲁肽(liraglutide） 降糖且有显著降低体重的作用 适应症：可单独或与其他降糖药物合用T2DM，尤其是肥胖、 胰 岛素抵抗明显者。 禁忌症：有胰腺炎病史者禁用，艾塞那肽禁用于GFR30ml/min， 利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者。 不良反应：胃肠道反应,生理性GLP-1的作用主要覆盖胃、胰腺与中枢,Meier JJ.Nat Rev Endocrinol.2012;8(12):728-742.,生理性GLP-1由小肠L细胞分泌，直接作用于胰腺促进胰岛素释放，抑制胰高糖素的分泌。生理性GLP-1抑制胃蠕动，延缓胃排空，并且通过对中枢神经系统的作用来减轻食欲。改善外周组织对胰岛素的敏感性；促进胰岛细胞增殖、减少凋亡，增加胰岛细胞数量,肠道葡萄糖吸收速率减慢，餐后血糖浓度上升速率减慢,DDP-抑制剂: Sitagliptin、saxagliptin、vildaglipin 抑制DDP-活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。单独使用不增加低血糖风险，也不增加体重。 适应症：单独使用或与二甲双胍联用 不良反应：头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎。 胰腺移植和胰岛细胞移植,中国2型糖尿病的控制目标,糖尿病慢性并发症的治疗原则,防止微血管和大血管并发症 强调超越以降糖为中心的治疗观念，全面防治心血管危险因素： 严格控制高血糖 严格控制血：130/80mmHg(125/75mmHg) 纠正脂代谢异常(LDL-C，TG) 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 抗血小板治疗-Asprin应用 肥胖处理 戒烟,DM肾病 Diabetic nephropathy, DN,DN处理 坚持胰岛素治疗，严格控制血糖到良好水平 控制高血压到130/80 mmHg以下（尿蛋白排泄 量1g/24h，血压控制到125/75 mmHg以下) 对肾保护药物：ACEI、ARB 治疗尿路感染，不用对肾脏有害药物 低蛋白饮食(临床肾病0.8g/kg，GFR下降后减 至0.6g/kg 并加用酮酸），增加优质蛋白，少食非优质蛋白,DM视网膜病变 Diabetic retinopathy, DR,处理: 应用胰岛素治疗 严格控制血糖到良好水平 控制高血压到130/80 mmHg 改善微循环 Doxium（导升明）、Difarel（递法明） 激光治疗：视网膜血管渗漏、视乳头新生血管 玻璃体切割,围术期管理,择期手术： FBG 7.8mmol/L，PBG 10mmol/L 大、中型手术前改胰岛素治疗 围术期血糖控制在8-10mmol/L,糖尿病酮症酸中毒（重点） （diabetic ketoacidosis，DKA）, 多发于T1DM，多数为青少年患者 常见诱因： 感染、饮食不当、胰岛素治疗中断、各种应激。 病理生理改变：酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统 失常、周围循环衰竭和肾功能障碍、中枢神经功能障碍 常见前驱表现:口干、多饮，多尿 消化道症状明显:恶心、呕吐、腹痛 脱水：明显-皮肤黏膜干燥，眼眶下陷，尿量减少，血压下降，心 率加快，四肢厥冷 代酸：呼吸深快Kussmaul 呼吸，呼气口中有酮味 神经系统改变：意识障碍，昏迷,酮症 代偿性酮症酸中毒 失代偿性酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒昏迷,糖尿病酮症酸中毒（重点）,实验室检查： 血糖16.733.3mmol/L（300-600mg/dl） 血pH，BE负值，CO2CP 血Na+多正常 血Ket 1.0mmol/L（正常 0.6mmol/L） 重者3.0mmol/L 尿Ket (+)(+) 特点：高血糖、高酮体、代酸,DKA处理原则,怀疑DKA急查 1. 血糖 2. 尿RT、Ket 3. Na+、K+、Cl- 4. 血气分析 5. Bun 6.血常规,1.其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状 态、乳酸酸中毒 2.其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外 DKA发生基础： 胰岛素缺乏，此时威慑生命的问题是脱水,鉴别诊断：,DKA处理 （一） 补液（关键）,1. 首先NS 头 2h 10002000ml 头 24h 40006000ml 如能口服可减少输液量 2. 当血糖降至250mg/dl(13.9 mmol/L)时停用NS改用5%GS 500ml+RI 6u 静滴，1u:24g 对销之 此液体既不升高血糖也不降低血糖，可使稳定血糖,DKA处理 （二）小剂量胰岛素疗法,1. 定义 0.1u/kg/h 或 212u/h 静滴 原理： Ins 100200uu/ml 作用 可达抑制脂肪动员和分解及酮体生成 的最大效应 相当强的降血糖效应 促K+转运作用较弱 2. 方法 NS 100ml+RI 6u/h 静滴，1h后根据血糖 下降速度调整剂量,3. 血糖下降速度： 3.9-6.1mmol/L/h 太慢 达不到治疗效果 太快 血渗而CSF渗压相对慢 (要经过血脑屏障) 这时CSF仍为高渗，水由低渗向高渗转移脑水肿 4. 血糖降至250 mg/dl(13.9 mmol/L)时 停用 小剂量Ins疗法，改用常规RI疗法即三餐前RI，H 5. 建立两条管输液 6. 每1-2h查一次血糖、电解质、血气分析 了解血糖下降速度，及时调整Ins用量,DKA处理 （三）积极补钾、纠正电解质紊乱,酸中毒 K+由C内C外 血K+不一定低，但总体K+低 补钾条件 血K+不高 ECG无高K+ 尿量40ml/h 通过口服、静滴补充,DKA处理 （四）酌情补碱,输液、RI静滴后 酮体氧化产生NaHCO3可纠酸 补碱过快 K+由C外C内，加重低K+ 补碱使Hb与O2结合紧密 ，加重组织缺O2脑水肿 4.补碱使CSF反常pH 酸中毒时R深快，补碱后R减慢，CO2潴留，CO2通过脑屏障比 HCO3-快20倍，导致CSF CO2 +H2OH2CO3 脑水肿 补碱条件 pH7.1 CO2CP5mmol/L,（五）控制感染、对症处理 消除诱因、防治并发症 （六）良好护理 褥疮问题，生命征观察记录 出入水量记录，各种标本留取等,DKA处理,高血糖高渗状态（HHS）（重点）, 多发生于T2DM，多数为中老年患者 常见诱因：感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态， 药物特别是高渗糖，激素，利尿剂等不适当应用 前驱症状：多饮、多尿、嗜睡 CNS症状明显：如幻觉，定向障碍，偏盲，偏瘫，局限性癫 痫样抽搐（脑细胞内脱水） 严重脱水，休克，电解质紊乱 最突出血Na+ （严重脱水继发性Ald） 酸碱紊乱轻,高血糖高渗状态（重点）, 常合并心、肾功能衰竭 实验室检查： 血糖 33.3mmol/L（ 600mg/dl） 血Na+ 150mmol/L 有效血渗透压 320mosm/L 有效血浆渗透压（280310 mOsm/kg.H2O) （Na+K+）2+血糖(mmol/L) 血pH、 CO2CP稍下降 尿Ket（-）（+） 三高一低 高血糖、高Na+、高渗、低酮,HHS和DAK抢救基本方法是一致的 主要不同： 1、即输液2h后仍存在高渗，可用0.45%NaCl Na+ 155mmol/L BP正常 血渗350mOsm/kg.H2O 同时具备三条件用0.45%NaCl 当血渗330 mOsm/kg.H2O立即停用 2、血糖下降至16.7mmol/L ，改用 5%GS 500ml+RI 6u静滴,133,乳酸酸中毒 AG=Na+- (Cl-+HCO3-) 正常：124mmol/L 异常: 18 mmol/L 临床表现 死亡高、发病率低，见长服DBI，肝肾不良者 极度疲乏无力、意识迟钝、酸中毒深大呼吸 病情进展快、数小时数天发展至昏迷 化 验 代酸 pH 乳酸 乳酸：丙酮10：1 血糖正常或偏高,肥胖症的手术治疗,临床证据显示手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。 此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。 2009年美国糖尿病学会（ADA）在 2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴 2型糖尿病的措施之一。,手术方式与疗效,通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有 2种： 1、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）： 属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在 12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。 2、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访 5年，2型糖尿病缓解率83%。,手术缓解标准,术后仅用生活方式治疗可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。,手术适应症,虽然有小样本研究提示在 BMI21-29kg/m 2 间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效，但尚缺乏大规模随机前瞻对照研究的证据。因此手术适应症主要是肥胖症伴 2型糖尿病并符合下述条件者： 1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿病； 2、BMI 32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联 合胰岛素治疗 6个月以上A1c7%； 3、年龄在 18-60岁之间； 4、2型糖尿病病程5年； 5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L； 6、无其他腹部手术的禁忌症。,手术风险评估,手术治疗肥胖症伴 2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，应严格掌握手术适应症并应在在与手术相关的技术基础较好并能够长期评估和随访术后患者的医疗单位开展手术。 多项 Meta分析显示，GBP术后 30天死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%。 LAGB为0.1%。术后并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。远期并发症还包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。 建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为终点的前瞻性研究。,肥胖症的手术治疗（2010 ADA）,建议： 1、对于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制者应考虑行手术治疗以控制体重。（B） 2、即将实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E）,肥胖症的手术治疗（2010ADA）,3、 尽管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。因此，除研究之外，尚不推荐BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E） 4、2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究。（E）,内科学(第七版) 实用内科学(第12版),参考书目:,Thank You !,广西医科大学内科学教研室,授课教师:梁杏欢教授,何时开始联合治疗方案？,如果3个月后 HbA1 6.5%* 饮食锻炼+ OHA联合治疗,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼+ OHA联合 / 胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼+单一OHA,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5%的标准*,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0 mmol/L) （如果没有条件检测HbA1c） 联合治疗应选用作用机制互补的药物,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,新诊断T2DM患者血糖管理方案,控制DKA糖代谢紊乱的新方法 胰岛素泵连续皮下输注 continuous subcutaneous insulin