课件：内科学2-温医附二院-出血性疾病第八版终.ppt

出血性疾病,温州医科大学附属第二医院 何牧卿,目的与要求,（一）熟悉 正常的止血机制、正常的凝血、抗凝及纤溶机制；出血性疾病的实验室筛选和确诊实验 （二）掌握 出血性疾病的分类、不同出血性疾病的临床出血特点 （三）了解出血性疾病的防治,概述,生理情况下，血液在血管中流动，既不会溢出血管壁而出血，也不会在心血管内发生凝固而导致血栓形成,4,概述,人体血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出 机体通过一系列生理性反应使出血停止止血,5,正常的止血机制,血管因素 血小板因素 凝血因素,6,人体血管受到损伤,血管因素,最早的生理性反应血管收缩,血管内皮细胞的作用,TM,基底胶原暴露激活XII,血小板因素,粘附 聚集 释放 血小板 止血栓 初步止血,血小板因素,粘附 聚集 释放 血小板 止血栓 初步止血,血小板因素,粘附 聚集 释放 血小板 止血栓 初步止血,释放TXA2、5-HT等，起到激活血小板聚集、血管收缩、激活凝血系统,凝血机制,血液凝固：无活性的凝血因子 有序地、逐级放大地被激活 转变为有活性的的凝血因子 “瀑布学说” 一系列酶促反应,凝血因素,外源性凝血途径 内源性凝血途径 最终产物血浆中的纤维蛋白原转变为 纤维蛋白 形成纤维蛋白血栓有效止血,15,凝血因子,凝血过程,A,B,经典的凝血反应模式,传统的瀑布式凝血反应模式,凝血过程,18,内源性途径,外源性途径,共同途径,凝血活酶,凝血酶的其他作用,反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变 诱导血小板的不可逆性聚集、加速其活化及释放反应 激活FXII 激活FXIII 激活纤溶酶原，增强纤溶活性,19,血小板,纤溶,现代凝血学说,启动阶段：外源性途径实现，生成少量凝血酶 放大阶段：凝血酶发挥正反馈作用 激活血小板 激活FV 激活FVIII 激活FXI 生成足量的凝血酶,20,抗凝及纤溶机制,凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持动态平衡血流通畅,抗凝系统,血管损伤，血管内皮细胞表达释放 凝血酶调节蛋白TM 凝血酶与TM形成1:1复合物，裂解蛋白C（PC），活化的PC以蛋白S（PS）为辅助因子灭活FV、FVIII 蛋白C、蛋白S、TM等组成了蛋白C系统,抗凝系统,最重要的抗凝物质抗凝血酶AT 主要灭活Fxa及凝血酶 对FIXa、FXIa、FXIIa等亦有灭活作用 抗凝活性与肝素密切相关,抗凝系统,肝素 主要抗Fxa及凝血酶 肝素与AT结合，使AT变构，活性中心暴露，与Fxa或凝血酶以1:1形成复合物 致丝氨酸蛋白酶灭活 促进内皮细胞释放t-PA、增强纤溶活性,抗凝系统,组织因子途径抑制物TFPI 直接对抗FXa 抗TF/FVIIa复合物,纤溶系统,1、组成 纤溶酶原 组织型纤溶酶原激活剂t-PA 尿激酶型纤溶酶原激活剂u-PA 纤溶酶相关抑制物（抑制t-PA、纤溶酶）,纤溶系统,2、纤溶系统激活 内源性途径： 前激肽释放酶 FXII FXIIa 激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶,纤溶系统,2、纤溶系统激活 外源性途径： 血管内皮及组织受损 t-PA或u-PA入血 纤溶酶原纤溶酶,概述,出血性疾病因先天性或获得性因素 导致止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后 过度出血为特征的疾病,30,病因及发病机制,先天性或遗传性 获得性 主要分类,31,32,血管壁异常,血管性血友病,血小板功能异常,血小板计数异常,因子缺乏：血友病，肝病，维生素k缺乏,因子过度消耗,抗凝物质产生,低纤维蛋白原血症,纤溶异常,DIC,肝素、华法林使用过量，敌鼠钠中毒,溶栓药物过量,诊断原则,先常见病 后少见病 先易后难 先普通后特殊,33,诊断思路,确定是否为出血性疾病 血管、血小板异常、凝血障碍？ 数量异常、质量缺陷？ 病史、家族史及特殊检查 若为先天性，进行基因检测,34,出血性疾病的诊断,病史 1、出血特征：年龄、部位、持续时间、出血量、是否同一部位反复出血、出生时脐带出血 2、诱因：自发性？药物、手术、创伤？ 3、基础疾病：肝病、感染等？ 4、家族史 5、其他：饮食、职业等,35,出血性疾病的诊断,查体 1、出血体征：范围、部位、分布、有无深部出血 2、相关体征：贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹水、水肿、关节畸形、皮肤异常扩张的毛细血管团等 3、一般体征：生命体征、末梢循环等,36,实验室检查,筛选实验 1、血管或血小板异常：出血时间、血小板计数 2、凝血异常： APTT-内源性， PT-外源性 TT纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间,46,名词解释,出血时间BT 将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需要的时间 反映血小板的数量、功能及血管壁的通透性、脆性的变化，也反映血小板生成的血栓烷A2与血管壁生成的前列环素的平衡关系，以及某些血液因子（vWF和纤维蛋白原等）缺乏也会导致出血时间延长。,47,名词解释,APTT活化部分凝血活酶时间 在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察血浆凝固所需要的时间 内源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选实验 延长见于： 见于因子XII、XI、IX、VIII、X、V、II、PK（激肽释放酶原）、HMWK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏。 尤其用于FVIII、IX、XI缺乏以及它们的抗凝物质增多；是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用实验。,48,名词解释,PT凝血酶原时间 在被检血浆中加入Ca2+和组织因子观察血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间 外源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选实验 延长见于： 先天性凝血因子I(纤维蛋白原)、II(凝血酶原)、V、VII、X缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、使用抗凝药物和异常抗凝血物质等 PT-INR国际正常化比值：监测口服抗凝剂的首选的指标。,49,名词解释,TT凝血酶时间 在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间 病理性抗凝物质的筛选实验 延长见于： 低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高，血中有肝素或类肝素物质存在（在肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）。,50,实验室检查,确诊实验 1、血管异常：血vWF、TM、内皮素-1测定 2、血小板异常：血小板数量形态、粘附聚集功能、GPIIb/IIIa等血小板抗原单克隆抗体固相检测等,51,实验室检查,确诊实验 3、凝血异常：凝血因子抗原及活性检测 凝血酶原抗原及活性检测 纤维蛋白原等检测 AT抗原及活性测定、蛋白C系 统测定、狼疮抗凝物或抗 心磷脂抗体测定 纤溶系统：3P试验、FDP、 D-D二聚体、纤溶酶原测 定，t-PA等测定,52,休息 休息一下,53,实验室检查,治疗,一、病因防治,1、防治基础疾病 2、避免接触、使用可加重出血的物质,治疗,二、止血治疗,1、补充治疗 2、止血药物 收缩血管、改善血管通透性：维生素C、垂体后叶素、曲克芦丁、糖皮质激素等 合成凝血相关成分的药物：维生素k 抗纤溶药物：氨甲苯酸PAMBA 促进止血因子释放的药物：去氨加压素,治疗,二、止血治疗,2、止血药物 重组活化因子VII 局部止血药物：凝血酶、巴曲酶、吸收性明胶海绵 3、促血小板生成药物 白介素11、血小板生成素 4、局部处理,治疗,三、其他治疗,1、免疫治疗 抗CD20单抗 2、血浆置换 TTP等 3、手术：脾切除、关节成型及置换等 4、中医中药 5、基因治疗,特发性血小板减少性紫癜,ITP(原发免疫性血小板减少症),概述,是一种获得性自身免疫性出血性疾病 成人发病率为5/10万10/10万 部分患者仅有血小板减少，没有出血症状,目的与要求,（一）掌握 ITP的临床表现、诊断要点和治疗方法；急症的处理 （二）熟悉 ITP的实验室检查、鉴别诊断、分型与分期 （三）了解ITP的病因和发病机制,ITP,病因和发病机制,病因不明,血小板 过度破坏,血小板 生成不足,巨核细胞数量和质量异常,体液、细胞免疫介导,病因和发病机制,1、患者血浆可造成健康者一过性血小板减少,2、患者血浆和血小板表面可检测到 血小板膜糖蛋白特异性自身抗体,3、细胞毒T细胞可直接破坏血小板,血小板过度破坏,病因和发病机制,1、自身抗体损伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板,2、CD8+细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡,血小板生成不足,临床表现,一般起病隐匿 出血倾向 多数较轻，局限 皮肤、粘膜出血：皮肤、鼻、牙龈出血等； 严重内脏出血，较少见：月经过多、咯血、泌尿系出血、消化道出血、颅内出血、眼底出血,临床表现,乏力 血栓形成倾向 其他：失血可致贫血 消化道出血可出现呕血、黑便、血便 呼吸道出血可咯血 泌尿系出血可出现尿红 阴道出血、月经量增加 眼底出血可出现视物模糊 颅内出血可出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、昏迷等,实验检查,(一)血液 1、血小板计数减少； 2、血小板平均体积偏大； 3、出血时间延长； 4、血小板功能一般正常,外周血片,实验检查,（二)骨髓象 1、巨核细胞数量正常或增加 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、有血小板形成的巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,72,原始巨核细胞,幼稚巨核细胞,颗粒巨核细胞,产血小板巨核细胞,血小板,骨髓象巨核系发育过程,患者骨髓象,实验检查,（三）其他 1.血小板动力学无明显加速 2.血浆血小板生成素与正常人无统计学差异 3.可有不同程度的贫血 4.少数可发现自身免疫性溶血的证据,诊断与鉴别诊断,一.诊断要点 至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常； 体检脾脏一般不增大 骨髓巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。 排除其他继发性血小板减少的疾病,诊断与鉴别诊断,如甲状腺疾病、自身免疫性疾病、药物诱导的、淋巴系统增殖性疾病，骨髓增生异常、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠相关性、感染、假性血小板减少及先天性血小板减少等,二.鉴别诊断 血小板生成问题：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病、放化疗后骨髓抑制 血小板破坏消耗过多：系统性红斑狼疮、TTP、DIC 血小板分布异常：脾功能亢进 综合因素：感染性、药物性 其他出血性疾病 血管因素：如过敏性紫癜 凝血因素：凝血功能检查可协助诊断,不同出血性疾病出血特点,过敏性紫癜： 常成对称分布，突出皮肤表面，大小不一，呈深红色，压之不退色 血小板减少性紫癜： 皮肤针尖样出血点或大片状瘀斑，不对称分布，不突出皮肤,分型与分期,治 疗 方 法,1、一般治疗 2、治疗指征 3、一线治疗 4、二线治疗 5、急症的处理,治疗,出血了，怎么办？,止血药物的使用、止血处理,其他一般治疗，如卧床休息，保持大便通畅，避免外伤等,治疗,血小板低了，必须一定要提高血小板计数吗？,血小板计数100300109/L,血小板计数80109/L？ 血小板计数50109/L？ 血小板计数15109/L？,治疗指征,83,1、血小板计数30109/L 2、有明显出血倾向 3、手术需要、外伤、从事增加出血风险的工作或活动的人等,治疗的目的并非单纯的提高血小板计数，而是维持在相对安全的水平，减少出血风险，提高生活质量,治疗指征,84,1、口腔检查：血小板计数 20109/L 2、拔牙或补牙：血小板计数 30109/L 3、小手术：血小板计数 50109/L 4、大手术：血小板计数 80109/L 5、自然分娩：血小板计数 50109/L 6、剖腹产：血小板计数 80109/L,一 线 治 疗,一、糖皮质激素首选 近期有效率80% （一）作用机制 1、减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应； 2、抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏 3、改善毛细血管通透性； 4、刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放,一 线 治 疗,一、糖皮质激素 （二）用法 1、常用：泼尼松1mg/kgd，血小板升至正常或接近正常后1月内快速减量至最小维持量510mg/d，无效者4周后停药； 2、口服大剂量地塞米松40mg/d*4天，无效者半月后重复一次 注意事项：激素治疗的副反应,一 线 治 疗,二、静脉输注丙种球蛋白 （一）指征 1、ITP急症处理； 2、不能耐受糖皮质激素或脾切除前准备 3、合并妊娠或分娩前 （二）用法 400mg/(kgd)5天或1g/(kgd)2天,二 线 治 疗,一、脾切除 （一）适应症 1、正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上； 2、糖皮质激素维持量需大于30mg/d 3、有糖皮质激素使用禁忌征； 脾切除之前必须对ITP诊断作重新的评估,二 线 治 疗,一、脾切除 （二）禁忌症 1、年龄小于2岁； 2、妊娠期 3、因其他疾病不能耐受手术； （三）疗效 近期有效率7090%,长期有效率4050% 无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少,二 线 治 疗,二、其他药物治疗 1、利妥希单克隆抗体； 2、血小板生产药物，如重组人血小板生成素；TPO拟肽；非肽类TPO类似物 3、长春新碱； 4、环孢素A 5、其他如硫唑嘌呤、环磷酰胺、达那唑等,急症处理,一、哪些情况？ 1、血小板低于20109/L ； 2、出血严重、广泛者 3、疑有或已有颅内出血； 4、近期将实施手术或分娩者,急症处理,二、方法 1、血小板输注 ； 2、静脉输注丙种球蛋白 3、大剂量甲泼尼龙 1g/d静脉注射35天；,疗效评估,1、完全反应： 100109/L，无出血症状 2、有效： 30109/L，至少比基础血小板计数增加2倍，无出血症状 3、无效：治疗后 30109/L，血小板计数增加不到基础的2倍或有出血症状。 在定义完全反应或有效时，至少检测2次，至少间隔7d,94,思考题,95,思考题,96,Thank you,谢谢！,后面内容直接删除就行