蓬莱市基本医疗保险常识.docVIP

蓬莱市基本医疗保险常识 公司员工于2008年1月1日参加蓬莱市基本医疗保险，就医程序及要求有很大变化。为使广大员工进一步了解基本医疗保险制度，了解就医程序，特发此常识，不明之处请打电话2405。 一、基本医疗保险费的缴费比例是多少？ 基本医疗保险费由单位和个人共同负担，蓬莱市规定用人单位按在职职工工资总额的7%缴纳，在职职工按本人工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工缴费工资低于上年度烟台市职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳（此数为最低缴费基数）。 二、参保职工医疗费的报销比例是多少？ 在一个医疗年度内，参保人员因病每次医疗费用在起付标准以上部分，从统筹基金中分段支付：起付标准以上至5000元的部分按75%支付；5000.01元至10000元的部分按80%支付；10000.01元至最高限额的部分按85%支付。退休人员，在上述支付比例的基础上提高10%。统筹病种患者的日常门诊医疗费用，从统筹基金中支付80%，退休人员支付85%。转诊转院到我市以外的医院检查治疗，报销比例降低5%。新参保职工（含停保一年以上又重新参保人员）必须缴费满一年后方可享受全额统筹医疗金支付待遇；未满一年的，按统筹医疗金支付待遇的50%执行。 三、什么是起付标准？起付标准是多少？封顶线是如何规定的？ 起付标准是参保职工患病住院发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金开始支付的数额。蓬莱市规定的起付标准是：一级医院为本市上年度职工平均工资的8%；二级医院为10%；三级医院为12%。统筹基金的最高支付限额（封顶线）为本市上年度职工平均工资的4倍。 四、住院、结算程序是如何规定的？ 住院程序：凡在市内定点医院住院的，参保职工持蓬莱市城镇职工医疗保险证到定点医院办登记，不登记的不予报销。 结算程序：在城区内三家定点医院（市医院、中医院、405医院）住院的，参保职工出院时，结清个人负担的医疗费后，即可出院，剩余部分由定点医院同医保处结算。在城区内三家定点医院以外的医院住院的，医疗费先由个人垫付，然后由单位在规定时间内统一到医保处审核报销。 五、哪些疾病为统筹病种？ 下列疾病暂列为统筹病种：（一）白血病；（二）尿毒症；（三）脑出血急性期（含急性期后需特殊护理的）；（四）颅内占位性变化；（五）椎管内占位性病变；（六）全身各系统恶性肿瘤；（七）大面积烧伤（全身50%以上，30%以上的急性期）；（八）肝硬化失代偿期；（九）慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）；（十）心功能级以上（含三级）；（十一）粮尿病合并并发症；（十二）脑血栓（造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的）；（十三）系统性线斑狼疮；（十四）再生障碍性贫血；（十五）股骨头坏死；（十六）精神障碍。 六、统筹病种如何认定及需提供的材料是什么？ 统筹病种的认定程序：（一）由定点医院副主任以上医师填写统筹病种认定审批表；（二）由定点医院医疗保险管理办公室审查签署意见并盖章；（三）由市社会医疗保险经办机构统一组织有关专家认定。 统筹病种的认定需报以下材料：（一）医疗保险证；（二）统筹病种认定审批表；（三）原始病历；（四）各类诊断依据（如CT报告、病理报告、检查报告等）； 被认定统筹病种的患者，由市医疗保险经办机构核发医疗保险统筹病种专用病历手册和医疗保险统筹病种门诊专用处方本，自认定之日起，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。 七、个人账户基金是如何分配的？ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户主要用于支付门诊医疗费。用人单位缴纳的7%的65%划入统筹基金，35%和职工个人缴纳的2%记入个人账户。个人账户划入公式为：在职职月划入金额=年龄系数（本人年龄-17）+缴费工资系数本人月缴费基数+本人月缴费基数2%；退休人员月划入金额=年龄系数（本人年龄-17）+养老金系数本人月养老金。蓬莱市对个人账户实行IC卡管理，参保职工可持本人的IC卡到定点医院和定点药店就医购药。 八、职工到外地就医是如何规定的？ 职工到异地转诊治疗，须由本市定点医院填写蓬莱市医疗保险异地转诊审批表（附专家会诊意见），由分管院长签字，报社会医疗保险经办机构批准。异地转诊治疗的医疗费用先由患者垫付，患者出院后由单位统一将费用清单、收款票据、住院明细单、病历等有关材料报送医疗保险经办机构审核报销。其符合基本医疗保险统筹基金和大额救助基金支付范围的医疗费，支付比例比在本市就诊降低5%。 九、参保职工医疗费超过最高支付限额（封顶线）后如何解决？ 参保职工超过最高支付限额（封顶线）的医疗费用，由“大额救助金”解决。凡参加基本医疗保险的人员，暂按每人每月3元的标准，于每年三月一次性缴纳，由参保人员个人负担。大额医疗费在基本医疗保险规定的范围内的，按照超额的80%支付，患者在一个医疗年度内，大额救助金的最高支付限额为15万元。 十、说明 参加蓬莱市基本医疗保险后，人力资源部将不再报销职工医药费，