浅析武汉市城镇职工基本医疗保险制度.doc

浅论武汉市城镇职工基本医疗保险制度的分析研究湖北财税职业学院 陆玲摘要 本文对武汉市城镇职工医疗保险制度进行了浅析，具体论述了武汉市城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围、基本医疗费的征缴方式、支付方式和医疗费用结算。关键词基本医疗保险 征缴作者简介：陆玲（1982.6）、女、汉族，湖北武汉湖北财税职业学院、助教、硕士研究方向：人身保险武汉市城镇职工医疗保险制度是根据市职工实际承受能力、人口老龄化程度及现有医疗服务基础的实际情况，建立以基本医疗保险为主、大额医疗保险、补充医疗保险（包括企业补充医疗保险、职工医疗互助、公务员医疗补助）和社会医疗救助为补充的多层次医疗保障体系。一、覆盖范围为了保证城镇职工和退休人员的基本医疗，武汉市人民政府根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，于2001年10月31日颁布了武汉市城镇职工基本医疗保险办法。它规定参加医疗保险的范围和对象为：一是机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；二是城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业）及其职工、退休人员；三是部队在汉单位（不含现役军人和军队在编职员）、行业单位（如金融、邮电、铁路、电力等）及其职工、退休人员；四是已参加武汉市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员。从这点可以看出，武汉市的城镇医疗保险贯彻的是“广覆盖”的指导思想。二、基本医疗费用的征缴方式基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2%缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。2%的缴费水平是依据一下情况确定：一是因为国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定的硬性指标，二是因为武汉市近几年的劳保和公费医疗已经普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障意识逐步增强，在心理上和经济上都能接受。职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。而对于已经按国家规定办理退休手续的退休人员，个人则不缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费基数为本单位全体职工缴费基数之和，缴费比例为8%。确定用人单位缴费水平的依据：第一，武汉市是老工业城市，部分企业经济效益低，财政负担沉重，缴费不能偏高，否则困难企业缴不起费，效益好的企业也会负担过重，不愿意缴，造成基金收缴难，参保率低。第二，武汉市职工工资水平偏低，人口老龄化程度高，缴费率如果偏低，则医疗保险基金总体规模偏小，医疗消费实际供求差距较大，医疗保险制度正常运行缺乏资金保障，职工基本医疗需求难以满足。第三，当时上海、北京、深圳、杭州用人单位缴费比例为9%，南京、广州、青岛、大连为8%，成都、哈尔滨、宁波、郑州为7.5%。武汉市采取8%的缴费比例参考了其他城市的缴费比例。对于退休人员，用人单位应按上年度全市职工平均工资的50%的比例为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费。这项规定是武汉市的过渡性措施。其出台的背景是在反复考虑并充分权衡武汉市人口老龄化形式比较严峻这一现状，在参照其他城市的立法经验后所制定的。2000年，武汉市在职职工与退休人员人数之比已达到2.8：1， 武汉市劳动和社会保障局局长马畅达在全市城镇职工医疗保险制度改革动员大会上的发言。 预计今后退休人员的比例还会逐年加大。如果在基金的筹集上不考虑这个因素，很快就会出现收不抵支。因此，武汉市规定：用人单位应按上年度全市职工平均工资的50%为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费。职工退休时实际缴费年限每满一年，缴费比例降低10个百分点；满十年后，用人单位不再为其缴纳一次性的基本医疗保险费。这样做，一方面可以缓解基本医疗保险基金的压力，确保医疗保险制度顺利推进，同时为老龄化高峰做准备；另一方面，可以逐步解决历史负担的消化问题，建立独立于企事业单位之外的医疗保障体系，促进企业改革、解困和发展。政府对特困企业职工的医疗保险问题十分关心，在缴费政策上给予了照顾。经批准的特困国有企业按本单位职工缴费基数之和的5%缴纳基本医疗保险费，比一般单位少了3个百分点，所缴费用全部计入基本医疗保险统筹基金；职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，所缴费用全部计入个人账户。而国有企业破产、改制时被解除劳动合同的职工按上年度全市职工平均工资7%的比例，由本人在医疗保险经办机构设定的缴费窗口一年一次性继续缴费，其中：2%计入个人账户，5%计入基本医疗保险统筹基金。另外，武汉市还根据职工的年龄确定了不同的个人账户和社会统筹账户工资比例，详细情况见表1。表1 武汉市医疗保险费的征集及进入个人账户和社会统筹的比例在职35岁3545岁45岁退休退休70岁70岁个人缴纳（%）22200单位缴纳（%）888一次性缴纳上年度全市职工平均工资的50%一次性缴纳上年度全市职工平均工资的50%其中：划入个人账户（%）1.11.41.7上年度月平均退休费的4.8%划入社会统筹（%）6.96.66.3上年度月平均退休费的5.1%注：缴费基数为本人上年度月平均工资；职工月平均工资或当月工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数；超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。退休人员没有上年度月平均退休费的，以本年度月平均退休费为基数；没有本年度月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以上年度全市职工月平均工资的80%为基数。资料来源：武汉市城镇职工基本医疗保险办法，武汉市人民政府令第126号。从该表可以看出，用人单位缴费划入个人账户的工资比例随着职工年龄的增长而递增，并对退休人员个人账户给予了较大的照顾，这遵循了年龄别患病率的规律特点。三、支付方式个人账户主要包括职工个人缴费和从用人单位缴费划入的部分，主要用于支付职工在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费用。用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入参保人员个人账户的部分后，即为统筹基金。统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症基本的医疗费用。起付标准按上年度全市职工平均工资的10%左右，并根据医疗机构的等级分别确定：一级医疗机构500元；二级医疗机构700元；三级医疗机构900元。对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由参保个人自付；医疗费用在统筹基金起付标准以上且在最高支付限额（3万元）以下的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和参保人员按比例支付。最高支付限额是按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定，2001年武汉市社会平均工资是9080元 武汉市统计局，武汉统计年鉴2006，中国统计出版社，第43页。，所以限额标准为定为3万元，沿用至今。据调查，武汉市96%左右住院病人的医疗费都在3万元以下，因此，基本医疗保险能解决绝大多数职工的基本医疗保障问题。表2 武汉市在职职工与退休人员的支付比例医疗机构等级在职退休个人支付比例（%）统筹基金支付比例（%）个人支付比例（%）统筹基金支付比例（%）一级医疗机构12889.690.4二级医疗机构15851288三级医疗机构188214.485.6资料来源：武汉市城镇职工基本医疗保险办法，武汉市人民政府令第126号。从表2可以看出，随着医疗机构级别的提高，不管是在职人员还是退休人员，个人支付比例是逐渐上升的，对应地统筹基金支付比例逐步下降。这是完全合理的，因为要享受更好的医疗服务，相应地个人就应支付更高的成本，同时这也是为了减少卫生资源浪费。而且对退休人员给予了很大的照顾，在职人员个人支付各等级医疗机构的比例都高于退休人员个人支付比例。这样，统筹基金对于退休人员医疗费用的支付压力就会比较大了，特别是在武汉市退休人员比例会逐年增大的情况下，对基本医疗保险基金能否持续顺利运行提出了挑战。对于门诊治疗部分重症疾病采取了特别规定：慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）。对于这些重症疾病在门诊治疗发生的符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金对职工是按80%的比例支付，对退休人员是按85%的比例支付，余下的部分由参保人员个人自付。基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目主要是那些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的诊疗项目，例如镶牙、色斑牙治疗、矫治口吃、自请特别护士和点名手术附加费等服务项目。而基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目则主要为临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，如核磁共振成像装置（MRI）、血液透析、骨髓移植和心脏搭桥术等。（四）医疗费用结算定点医疗机构发生的基本医疗保险住院费用实行定额结算。定额结算标准由武汉市劳动和社会保障行政管理部门、财政、卫生部门根据武汉市同级同类医疗机构最近三年职工实际平均住院费用水平，结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动因素确定。住院医疗费用实行月度结算，其计算公式是：月度定额结算费用总额定额结算标准月度内实际出院人次月度内实际住院费用总额（不包括个人自付医疗费