课件：结核病的化疗AND特殊类型的结核病.ppt

化疗是控制结核病传染的唯一有效措施 ，是控制结核病流行的最主要武器； 化疗不仅仅是一个治疗手段，更是一项 公共卫生措施。 第1个里程碑1946推广应用SM 第2个里程碑1948年推广应用PAS 第3个里程碑1952年推广应用INH 第4个里程碑不住院治疗 第5个里程碑间歇化疗 第6个里程碑短程化疗 按效果大小顺序分类 甲类药 IHN RFP SM 乙类药 EB PZA KM CPM TH 丙类药 EVM VM CS TB1 新分类法： WHO和IUAT推荐6种基本药物：INH、 RFP、PZA、SM、EB、TB1 我国推荐7种主要药物：INH、RFP、 PZA、PAS、SM、EB、TB1 按各部位发生的频率排序大致为：肝损 害、胃肠反应、过敏反应、神经反应； 日本报告各种药物副作用的发生频率排 序为：PZA 42.6%；TH；PAS；SM和 KM 14.5%；CS；CPM；RFP 10.6% ； EVM；INH和EB 均为4.0%。我国PZA的 剂量小于1.5g/d时副作用很少； EB：不常见：球后神经炎、关节痛 TB1：常见：胃肠反应、皮肤过敏、眩 晕、结膜炎 不常见：肝炎、多行性红斑、剥脱 性皮炎、溶贫 PAS：常见：胃肠反应 不常见：皮肤过敏、肝炎、低血钾 副作用发生时间15d以内为68， 30d以内为82， 60d以内为92%； 用药60d未发生副作用的患者，继续用药 则很少发生副作用。在用药的头60d内要 特别注意观察副作用的发生。 药物副反应的诊断： 一是否是药物副作用； 二是毒性反应或过敏反应； 三是哪一种或哪几种药物的副作用。 开放性组织如肺部病灶或空洞，氧分压 高，结核菌生长繁殖活跃，PH为中性， 全部杀菌药治疗都是高效；密闭组织的 病变如脑、肝、肾、骨关节、淋巴结等 氧分压低，结核菌生长繁殖缓慢或呈休 眠状态，PH多为酸性，INH、RFP的杀 菌作用减弱，SM则失去杀菌作用，使药 物的治疗效果明显降低。 最主要的对象，化疗的必要性极高： 1.初治涂阳肺结核 2.复治涂阳肺结核 次要的对象，化疗的必要性较高 最次要的对象，化疗的必要性最小 支气管内膜结核是气管、支气管黏膜或 黏膜下层的病变，又称支气管结核。 通常重度肺结核并发支气管内膜结核比 轻度高3倍，空洞型和痰菌阳性病例又较 痰菌阴性多出3倍。女性是男性的23倍 ，中青年多见。 其感染途径有直接植入（最常见）、附 近器官结核的蔓延及淋巴血行感染。 卢XX，女性，35岁。 慢性咳嗽两年。胸片提示右中叶炎症。 纤支镜下见:右中、下叶黏膜充血水肿， 表面坏死物覆盖，开口狭窄。气管及各 支气管黏膜充血水肿，软骨环不清。活 检示“黏膜慢性炎，见肉芽形成，一处可 见凝固性坏死（首先考虑结核）。” 给予2HRZE/4HR治疗。抗痨治疗后症状 即明显好转。 6个月后复查纤支镜。 陈XX，男性，35岁。 高热，咳嗽半月。胸片右上叶不张。右 侧呼吸音下降。 纤支镜示“总气管及右上叶、右中间支气 管黏膜充血水肿糜烂，结节样隆起，表 面覆盖白色坏死物。” 痰菌（+） 吕XX，女性，37岁。 干咳伴间歇发热2年，在当地一直以“支 气管哮喘”治疗，效果不明显。胸片提示 右肺透亮度增加。听诊可闻及局限性哮 鸣音。 纤支镜示“总气管、右主、右上叶支气管 黏膜充血水肿，坏死物覆盖，管腔狭窄 。右中叶外段开口结节状新生物。” 痰菌（+） 郑X，女性，19岁。 98年4月因咯血发现左侧肺结核，接受抗 痨治疗过程中逐渐出现左下叶肺不张，左 全肺不张。但无气急症状，上六楼无碍。 纤支镜下示“左主支气管瘢痕形成，开口 狭窄，纤支镜不能插入。” 99年11月27日在本院行左全肺切除术。 钱XX，男，53岁。 咳嗽、咳脓痰半年，痰中带血一月。在 当地多次就诊，以“支气管炎”治疗。胸片 及CT片示“左下肺散在病灶，肺部感染考 虑”。 纤支镜示：总气管及左主、左下支气管 黏膜广泛坏死物覆盖，局部黏膜凹凸不 平。 毛刷涂片（+）；痰涂片（+）。 吕XX，男，41岁； 咳嗽、咳痰二月，声音嘶哑伴气促两周； 胸片示：两肺弥漫性斑点状阴影； 纤支镜：双侧声带充血水肿，表面粗糙； 左上支气管开口黏膜肿胀，坏死物覆盖； 痰菌（+）； 治疗2月后，气急明显加重，吸气时闻及 喘鸣音；复查之胸片显示病灶有较明显吸 收好转；即复查纤支镜。 其治疗应遵循三个原则： 必须根据药敏试验选用敏感的药物，与 已发生耐药的药物无交叉耐药的药物； 综合治疗： 以化疗为主，适当选择应用辅助治疗， 二者不可偏废； 必须实行全程督导治疗；目前对MDR- TB多主张住院治疗。 其治疗方法是： 单耐一种药物，或耐HR以外两种以上 的药物，只要更换同数量的敏感药物， 就可保证疗效。 若耐HR两种以上的药物，则必须选用 三种以上的敏感药物或新药治疗。可选 择的药物有利福喷汀（RPT）、利福布 丁（RBT）、喹诺酮类（氧氟沙星、环 丙沙星等）、阿莫西林与克拉维酸复合 制剂、阿米卡星、力克非疾等。 无反应性结核病的临床表现多种多样， 多数呈急性起病，全身中毒症状明显， 病情凶险危重。病人往往因急性发热、 寒战、胸痛、腹胀痛、头痛腰痛、肌无 力、肝脾肿大、阻塞性黄疸，甚至全身 水肿等表现就诊。许多病人迅速出现恶 液质的典型表现，且经过强力的抗结核 治疗，病情不但不好转反而进一步加重 ，常常不治而亡。 无反应性结核病的胸部X线改变多为弥 漫不均的粟粒样、片絮样阴影，也有部 分病人呈巨块样改变。但病人胸部出现 阳性病灶的时间较普通结核病灶晚。一 旦出现病灶，则变化十分迅速，加重过 程明显，很快出现支气管播散。肺部病 变常同时伴有胸膜渗出、肺门及纵隔淋 巴结肿大等。 无反应性结核病的处理按照结核病治疗 原则进行，要坚持采用强有力的化疗方 案； 有条件者加用免疫辅佐剂或免疫增强剂 ； 全身支持治疗对一部分病人可能是很关 键的。 化疗反应性结核病，又称结核的类赫氏 反应，指的是结核病人在接受INH，RFP 等药物的初期强化治疗时可出现病灶的 暂时“恶化”现象，与梅毒治疗时的赫氏反 应相似，因此称其为“类赫氏反应”。 类赫氏反应的发生机制尚未明了，但多 数学者认为与变态反应有关。 类赫氏反应以青状年为多； 均为初治病例； 发生时间绝大多数在强化治疗期3个月以 内，其中一半以上在化疗后3060天内发 生； 与类赫氏反应有关的药物主要是INH、 RFP、RFD和SM ，其中以RFP最为重 要。 类赫氏反应的临床特点有： 继发型肺结核和粟粒型肺结核多，均为初治 病人； 痰菌阳性率高，约为75%； 发生反应性结核病时病灶虽恶化但临床中毒 症状轻微甚至好转，痰菌可继续转阴； 对激素治疗反应敏感； X线改变主要为原有病灶恶化、浆膜腔积