课件：月经失调病人的护理.ppt

第十四章 月经失调病人的护理 Care of the Woman with Abnormal Menstruation,月经及月经期临床表现 1. 月经的定义 伴随卵巢周期性排卵、卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。 2. 正常月经的临床表现 周期性21-35日,平均28日；经期3-7日； 经血量30-50ml。,复习,月经周期生理调节 hypothalamus-pituitary-ovary, H-P-O 下丘脑-垂体-卵巢的内分泌调节轴 1. 中枢生殖调节激素 * 下丘脑：Gn-RH（促性腺激素释放激素） 受垂体促性腺激素与卵巢性激素的调节 去甲肾上腺素促进GnRH释放， 内源性鸦片肽则抑制其释放,复习,* 垂体： 促性腺激素 FSH（卵泡刺激素） LH（黄体生成素） 催乳激素 PRL：促进乳汁合成 受多巴胺（PRL抑制因子）的抑制性调节 促甲状腺素释放激素（TRH）能刺激PRL分泌 多巴胺与GnRH对同一刺激或抑制作用常同时 发生效应，故当GnRH受抑时，促性腺激素水平 下降，而PRL上升。,复习,2. 卵巢功能及周期性变化 * 产生成熟卵的生殖功能 * 产生女性激素和局部调节因子的内分泌功能 每个月经周期中经过募集、选择，通常只有 1个优势卵泡可以完全成熟，排出卵子。 排卵后7-8天黄体功能和体积达高峰， 9-10天开始退化，黄体功能限于14天。,复习,月经周期子宫内膜的组织学变化 * 增殖期（第5-14日）：对应卵泡期成熟阶段 内膜厚度由0.5mm增至3-5mm * 分泌期（第15-28日）：对应黄体期 内膜更加增厚；腺体出现分泌现象；血管 迅速增加并弯曲；间质疏松水肿。 * 月经期（第1-4日）,复习,第一节 功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding, DUB 第二节 闭经 amenorrhea 第三节 痛经 dysmenorrhea 第四节 经前期综合征 premenstrual syndrome, PMS 第五节 绝经综合征 menopausal syndrome,第一节 功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding, DUB 调节生殖的神经内分泌机制失常引起的 子宫出血，全身及内外生殖器官无明显 器质性病变存在。 无排卵性功血: 80% 多见于青春期和绝经过渡期 排卵性功血：20% 多见于育龄期,一.无排卵性功血 【病理生理】 1.青春期： 下丘脑-垂体对卵巢激素反应异常 性腺轴正反馈调节机制缺陷,2.围绝经期 卵巢功能衰退 卵泡反应低下 3.育龄期 内、外环境刺激暂时无排卵 肥胖、PCOS、高PRL血症等 致使持续无排卵,无排卵功血异常出血的机制: 1.雌激素撤退出血： 单一雌激素持久作用 2.雌激素突破出血： 低水平E间断少量出血 高水平E急性突破出血,（二）排卵性功血 多见于育龄期妇女。 1. 黄体功能不足： 有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致子宫内膜分泌不良。,* 卵泡发育不良：颗粒细胞膜上LH受体缺陷，排卵后黄素化不良及分泌孕酮不足；神经内分泌调节功能紊乱导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，对中枢正反馈不足。 * LH排卵高峰分泌不足 促进黄体形成的功能减弱，常见原因。 * LH排卵峰后低脉冲缺陷：LH低脉冲分泌 缺陷导致黄体功能不足。,2. 子宫内膜不规则脱落 有排卵，但黄体萎缩时间过长，导致子宫内膜长期受孕激素影响，而不能按期完整脱落。 正常月经第3-4日，分泌期子宫内膜已全部脱落，但在黄体萎缩不全时，第5-6日应可见到分泌反应的子宫内膜，与新增殖的内膜共存。,临床表现 （一）无排卵性功血 最主要表现为子宫不规则出血： 月经过多：周期规则，经期延长或经量增多 子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长， 经量增多 子宫不规则出血：周期不规则，经期延长， 经量正常 月经过频：周期缩短，月经频发, 雌激素突破性出血（breakthrough bleeding） 子宫内膜单纯受雌激素影响，达到或超过 雌激素的内膜出血阈值而发生。 雌激素撤退出血（withdrawal bleeding） 子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生， 可因一批卵泡闭锁而导致雌激素水平下降， 内膜失去支持而剥脱。,诊 断 ,1.病史 2.体格检查 3.辅助检查及排卵测定,诱因 临床表现,全身检查 妇科检查 （排除器质性病变）,诊断性刮宫 宫腔镜检查 基础体温测定 宫颈粘液检查 阴道脱落细胞检查 激素测定,一般测血清孕酮或尿雌二醇,2. 诊断性刮宫 目的：止血、明确子宫内膜病理诊断。 时间：* 确定排卵和黄体功能应一般在月经 前3-7天或月经来潮6小时内刮宫 * 不规则流血或血量多，可随时。 适应症：生育期或绝经过渡期妇女、药物治疗 无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常出血。 注意子宫的大小、形态、宫壁是否光滑。,诊断性刮宫,3. 宫腔镜检查：直视下有针对性取活检。 4. 超声检查：子宫大小、内膜厚度等。 5. 基础体温测定： 无排卵：单相型曲线 排 卵：双相型曲线 黄体功能不足：上升缓慢、幅度低、时间短 子宫内膜不规则脱落：下降缓慢,宫腔镜检查,主要目的： 1.排除宫腔器质性病变 2.直视下取活检,基础体温测定,BBT单相型： 无排卵性功血,BBT双相型： 1.正常月经周期 2.黄体功能不全 3.黄体萎缩不全,6. 宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿叶状结晶提示无排卵。 7. 阴道脱落细胞涂片检查 雌激素中、低度影响 8. 激素测定： 血清孕酮、尿孕二酮 9. 血常规与凝血功能检查,宫颈粘液检查,型（+） 羊齿状结晶 典型结晶 排卵期所见,型（+） 较典型结晶 排卵之前后,型（+） 不典型结晶 月经810天或 排卵后57天左右,型（） 椭圆体 见于月经周期 第22天左右或 妊娠期,常见的宫颈粘液结晶：4 型,如果月经前出现羊齿状结晶，提示无排卵。,宫颈粘液特点,阴道脱落细胞检查,表层细胞,中层细胞,底层细胞,正常细胞的形态特点,排卵期阴道细胞特点,卵泡期阴道细胞特点,治 疗 ,1.一般治疗：纠正贫血、预防感染、增强体质。 2.心理治疗：避免精神紧张、去除病因。 3.药物治疗： （主要为性激素治疗）,原 理 1、调节HPOA功能 2、直接影响子宫内膜,原 则 青春期、生育年龄： 止血、调经、促排卵。 更年期： 止血、调经、减少经量。,性激素治疗中的注意事项,（一）无排卵性功血,止 血,一、性激素止血,二、抗前列腺素药物(如氟芬那酸) 三、其他止血药物 四、手术治疗,1.雌激素止血法 2.孕激素止血法 3.联合用药,刮宫术、 子宫切除术、 子宫内膜去除术,（1）止血 少量出血：最低有效量性激素，减少副反应。 大量出血：要求在性激素治疗6-8小时见效， 24-48小时出血基本停止。 * 雌激素：促进子宫内膜生长，修复创面。 用于青春期功血。血液高凝状态 或血栓性病史的患者禁用。 血止后2周加用孕激素，使子宫内膜转化。,适用者： 内源性雌激素不足者 如青春期功血 原理：大剂量雌激素可以迅速促进子宫内膜 增生，修复创面而止血。 缺点：大剂量雌激素治疗时，胃肠反应明显。 方法：,雌激素止血法,孕激素止血法,适用者： 体内有一定的雌激素水平，少量淋漓出血，且近期无大量出血者。 原理：药物性刮宫 ： 体内有一定的雌激素水平的无排卵性功血患者，补充孕激素， 使增生期或增生过长子宫内膜转化为分泌期内膜，停药后35 天子宫内膜脱落，出现撤药性出血， 这种内膜脱落较彻底，方法：,黄体酮 20mg/d 肌注 35天 停药后37天 撤药性出血,炔诺酮 57mg 口服 1 次/46小时 一般服用4 次后出血 明显减少或停止，改为8小时 1 次，再逐渐减量每3天递减 1/3剂量之幅度至维持量每日5mg，持续用药到血止后20天 停药，停药后37天，发生撤药性出血。 （出血第5天开始调经治疗。）,联合用药,优于单一用药,青春期功血：孕激素止血的同时配伍用雌激素。 如 选用孕激素占优势的口服避孕药。 1片 口服 1次/6小时 血止后递减至维持量 共用20天 更年期功血：孕激素止血的基础上配伍用雌、雄激素。 选用三合激素：,肌注 1次/12小时 2ml 血止后递减至每 1次/ 3日 共用20日 停药,雄激素：有拮抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌的张力 减轻盆腔充血而减少出血量。一般配伍使用。,黄体酮 12.5mg 雌二醇 1.25mg 睾 酮 25mg,调 经,1.雌孕激素序贯疗法 2.雌孕激素合并疗法 3.三合激素治疗法,即人工周期： 为模拟自然月经周期中卵巢的 内分泌变化，将雌、孕激素序贯 应用，使子宫内膜发生相应的变 化，引起周期性脱落。 适用于青春期功血或育龄期功血 内源性雌激素水平较低者。,调 经,1.雌孕激素序贯疗法 2.雌孕激素合并疗法 3.三合激素治疗法,用药日数 1 5 10 15 20 人工周期天数 6 10 15 20 25,出血,己烯雌酚 1mg/日,黄体酮10mg/日,停药,撤药性出血,调 经,2.雌孕激素合并疗法,适用者： 育龄期功血内原性雌激素水平较高者。 方法： 口避孕药（复方缺诺酮片） 全量或半量 出血第5 天起，每晚1片，连服20片，停药。 连用3个周期。,调 经,3.三合激素治疗法,适用者：更年期功血 甲羟孕酮 810 mg/日 月经周期后半期 连服10日 3个周期为一疗程。 可配伍用雌激素和（或）雄激素,促 排 卵,1.氯米芬( CC ) 适用者：体内有一定雌激素的功血患者。 方法：出血 第5天起 每晚口服 50 mg 连续5天. 排卵率80% ，不宜长用，一般连用3个月。 内源性雌激素不足者，可配伍用雌激素。 2.绒毛膜促性腺激素（HCG） 类似LH的作用。 适用者：体内有一定FSH、雌激素水平中等者。 3.尿促性素（HMG） 4.促性腺激素释放激素（GnRHa） 5.溴隐亭,（二）排卵性功血 1. 黄体功能不足： 一般为周期缩短，月经频发。育龄妇女 可表现为不孕或早期流产。 2. 子宫内膜不规则脱落： 月经周期正常，经期延长、经血量多。,（二）排卵性功血 1. 黄体功能不足： * 促进卵泡发育：首选氯米芬。月经第5日起 口服，50mg/日，共5日，应用3个周期。 * 刺激黄体功能：基础体温上升后，肌注 HCG1000-2000u,每周2次，共4次，使血 浆孕酮明显上升。,处理原则,* 黄体功能替代：排卵后肌注黄体酮， 补充分泌不足。 2. 子宫内膜不规则脱落： * 孕激素：调节H-P-O轴的负反馈功能，使 黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。 * HCG：促进黄体功能。,可能的护理诊断 疲乏：与出血导致的继发性贫血有关 有感染的危险：与继发性贫血和机体抵