课件：胰岛素整体治疗方案的探讨.pptVIP

胰岛素整体治疗方案的探讨,目 录,2型糖尿病患者胰岛素的使用时机？,潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5,胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗 是2型糖尿病两大发病因素,基因易感性,环境,胰岛素脉冲样分泌受损,第一时相胰岛素 反应缺失,细胞 衰减期,细胞缺失,糖耐量正常,糖耐量受损,糖尿病,细胞功能减退是T2DM疾病进展主要原因,Levy et al. Diabet Med 1998;15:290.,距离诊断的时间(年),诊断5-7年后饮食控制失败的患者,HbA1c随疾病的进展而越来越难以控制,UKPDS：随着细胞功能的减退，糖尿病患者需要不断地调整治疗方案, 细胞功能 (%, HOMA),Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958),HOMA: homeostasis model assessment,生活方式干预,口服降糖药物,基础胰岛素,或,预混胰岛素,基础-餐时胰岛素,传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟,常规干预顺序,CVD危险因子,年,0,4,7,10,16,20,饮食 运动,OAD联用,胰岛素,OAD,IGT和 胰岛素抵抗,进展为DM,诊断为DM,微血管并发症,更多的微血管并发症进展及CVD,死亡,典型临床进程,传统阶梯式治疗方案 口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗,David M.N Engl J Med, Vol. 347, No. 17October 24, 2002,更多老年疾病,1 OAD,2 OADs,3 OADs,Diet,2.9 years,4.7 years,2.5 years,2.7 years,未次随访平均HbA1c 水平 (%),8,9,10,8.8%,9.4%,9.1%,1Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. 2Roper Starch US Study, 2000.,OAD, oral antidiabetic drug,胰岛素的使用常被延迟,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已很高,IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-PO PRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,PRESENT研究 中国T2DM患者开始诺和锐 30治疗时基线资料,胰岛素起始治疗的时机,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,须关注起始胰岛素治疗的特殊情况,2型糖尿病 在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降(包括新诊断的2型糖尿病患者) 新诊断糖尿病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 特殊情况下 初发2型糖尿病高血糖患者的短期强化治疗 围手术期 感染等 妊娠或哺乳妇女,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,胰岛素治疗方案的选择？,随着细胞功能的下降，需要更多的外源性胰岛素以达到血糖的控制目标,细胞功能,胰岛素注射次数,好,差,少次,多次,低 HbA1c 水平 高,起始治疗 优点 缺点,餐时胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 Basal-bolus 泵治疗,快速吸收，控制餐后血糖 可以控制餐前及夜间血糖，低血糖发生率低 满足基础及进餐时胰岛素需要，全面控制空腹和餐后血糖 符合基础及进餐需要，全面控制空腹和餐后血糖，餐时胰岛素吸收快, 低血糖发生率低 效果好，24小时稳定控制血糖,空腹血糖水平高，需要每天注射三次 没有短效成份，餐后血糖控制不佳 部分患者午餐血糖没有基础-餐时治疗方案控制得好 需多次注射，依从性差 依从性差，价格昂贵,Matching the Right Insulin to the Right Patient 胰岛素治疗方案的选择,最适合患者 的生活方式 和治疗参考,最接近生理的 胰岛素给药模式,优化的胰岛素方案依赖于： - 血糖状态及血糖谱特点 - 细胞功能状态 - 生活方式和治疗方式的偏好 - 治疗顺应性 对于2型糖尿病患者，优化的方 案会随着病程进展而改变,治疗方案 以患者为中心,为实现血糖长期控制，需要不断调整胰岛素治疗方案,基础餐时 多次胰岛素,预混胰岛素 BID or TID,预混胰岛素 BID or QD,基础胰岛素 + OADs,胰岛素 起始治疗,胰岛素 强化治疗,1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005. 2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008. 3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.,OAD 不达标 患者,方案何时可被转换？,没有达到血糖目标 经常性的低血糖事件 病人对目前的治疗方案不满意（如，体重增加） 患者正在进行一项新的锻炼方案 患者正在控制饮食,2010指南：胰岛素治疗,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,聚焦胰岛素治疗： 2010中国指南与2011ADA指南的差别,Vs.,不同的人群，不同的指南,2010中国指南与 2011ADA指南的区别（胰岛素治疗）,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 Diabetes Care 2011, 34(supl 1),s11-61,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA study,DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,东西方患者血糖异常分布的差异,单纯空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1 单纯餐后血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG 11.1 空腹及餐后血糖同时升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1,Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.,东方人种细胞功能低于西方人种,P=0.0011,P=0.0025,Japanese Americans,Chinese Americans,Non-hispanic Whites,Non-hispanic Whites ,校正如下变量： 腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入 年龄，腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入,Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686,亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显,中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少,LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149,糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显,P 0.05 vs NGT, P 0.05 vs IGT, P 0.05 vs IFG,糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降,不同的人群，不同的指南,中国T2DM胰岛素治疗策略,基于中国2型糖尿病患者的特点 尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌,目 录,Monnier 研究： 空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c 的水平,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达标,研究设计,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,第2和第3年,n=708,第1年,二甲双胍和/或磺脲最大量血糖仍欠佳的T2DM,预混胰岛素类似物每日2次,餐时胰岛素类似物每日3次,基础胰岛素类似物每日1或2次,睡前增加基础胰岛素,三餐前增加餐时胰岛素,HbA1c 8.5% 病程 9年 BMI 29.8kg/m2,中午加餐时胰岛素,治疗24w及以后,A1c 10% 或 连续两次8%,4-T 研究：起始治疗1年HbA1c的降幅,*p=NS vs. 餐时胰岛素 #p0.001 vs. 预混胰岛素和餐时胰岛素,预混组治疗,基础组治疗,8.6,8.6,8.4,-1.4,-0.8#,-1.3*,-1.5,-1.0,-0.5,0,HbA1c (%)变化,基线A1c,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,4-T 研究：起始治疗1年HbA1c达标比例,17*,41.7*,23.9,48.7,8.1#,27.8#,0,10,50,HbA1c 7.0 %,HbA1c 6.5 %,30,20,40,HbA1c 达标率(%),*p=NS vs. 餐时胰岛素 #p0.001 vs. 预混胰岛素和餐时胰岛素,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,4-T 研究：起始治疗1年低血糖发生率,5.7#,12.0*,2.3,0,2,4,6,8,12,Holman et al. NEJM 2007; 357:1716-30,低血糖发生率 (次/人/年),10,总低血糖,*p=0.002 vs. 预混胰岛素, p0.001 vs. 基础胰岛素 #p=0.01 vs. 基础胰岛素,4-T 研究：需要增加第二种胰岛素患者比例,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,研究第1及第3年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例,自我血糖监测 (SMBG)： 2011 ADA指南推荐,多次胰岛素注射或胰岛素泵的患者每天至少3次 (A),每天胰岛素注射次数少，或非胰岛素治疗，或单纯医学营养治疗的患者， SMBG可作为治疗是否成功的指导 (E),Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2011,为实现餐后血糖达标，进行餐后SMBG 可能是恰当的(E),自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次,2010 中国指南：自我血糖监测的频率,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时监测血糖 剧烈运动前后宜监测血糖,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,2010 指南：血糖监测时间,在血糖达标前：每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱（空腹三餐后睡前） 在血糖达标后：每周监测3次血糖（空腹、晚餐前和晚餐后），每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱 （空腹三餐后睡前）,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,2010 指南: 使用预混胰岛素患者的血糖监测方案,细胞功能减退是T2DM疾病进展主要原因，随着细胞功能减退要不断调整治疗方案 T2DM患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗后血糖仍未达标，尽早开始胰岛素的治疗 中国T2DM患者餐后高血糖更为突出，控制空腹血糖的同时更应重视餐后血糖 诺和锐 30同时针对空腹与餐后血糖，可以作为胰岛素起始治疗的一线选择 重视胰岛素起始治疗后的剂量调整及血糖监测,总结,Thanks！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用