血液净化技术在急症抢救中的应用2014108ppt课件

天津市第三中心医院天津市第三中心医院 肾内科肾内科 田洁田洁 2014.10.82014.10.8 近二十年来我国血液透析事业发展迅速 血液净化技术早已超出血液透析的范畴， 治疗指征也不仅是尿毒症，现已成为一门 多学科的边缘科学。 透析4-5小时需要120-150L透析液 透析液通过透析膜与血液接触 污染物和微生物可通过膜孔进入血液 透析用水与透析液质量直接影响到患者的 生存质量 急性肾损伤急性肾损伤 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 急性中毒急性中毒 其他其他 目的：有效地清除体内过多的水分和毒目的：有效地清除体内过多的水分和毒 素；维持酸碱平衡；为药物及辅助支持素；维持酸碱平衡；为药物及辅助支持 治疗创造条件；避免多脏器功能衰竭等治疗创造条件；避免多脏器功能衰竭等 并发症的出现，降低死亡率。并发症的出现，降低死亡率。 目前已公认对目前已公认对AKIAKI进行早期预防性和充分进行早期预防性和充分 性透析治疗可显著减少感染、出血、昏性透析治疗可显著减少感染、出血、昏 迷和多脏器功能衰竭等并发症。迷和多脏器功能衰竭等并发症。 内科学（第七版）内科学（第七版） 当慢性肾衰竭患者当慢性肾衰竭患者GFR6-10ml/minGFR6-10ml/min （ScrScr770umol/L770umol/L）并有明显的尿毒症临床）并有明显的尿毒症临床 表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治 疗。疗。 对糖尿病肾病，可适当提前对糖尿病肾病，可适当提前 （GFR6-10ml/minGFR6-10ml/min）透析）透析 对于小分子、不与血浆蛋白结合或蛋白结对于小分子、不与血浆蛋白结合或蛋白结 合率低的药物或毒物，可被透析膜透出，合率低的药物或毒物，可被透析膜透出， 当其在体内分布均匀且未固定于某一部位当其在体内分布均匀且未固定于某一部位 时透析效果好。时透析效果好。 通常应在服药后通常应在服药后816816小时内进行，病情危小时内进行，病情危 重者可不必等待化验结果即开始血透治疗重者可不必等待化验结果即开始血透治疗 。如安眠、镇静药、止痛药、洋地黄等心。如安眠、镇静药、止痛药、洋地黄等心 血管药物，青霉素、磺胺类等抗菌药物，血管药物，青霉素、磺胺类等抗菌药物， 苯胺、砷、汞等毒物。苯胺、砷、汞等毒物。 难治性充血性心衰和急性肺水肿的急救顽难治性充血性心衰和急性肺水肿的急救顽 固性水肿，高胆红素血症，高尿酸血症，固性水肿，高胆红素血症，高尿酸血症， 严重水电解质及酸碱平衡紊乱一般疗法难严重水电解质及酸碱平衡紊乱一般疗法难 以生效者。以生效者。 高通量透析器与普通透析器膜相比具有膜 薄、孔径大、生物相容性好的特点，其吸 附功能则是高通量透析器所特有的清除中 大分子溶质的一种重要方式，能有效的清 除分子量范围在115KD之间的中、大分 子物质，且清除效果随时间延长而增加。 而且较多的研究表明，高通量透析还能改 善透析患者的慢性炎症。 是在外力作用下溶质、溶剂或整个溶液传 质过程。它的传质推动力不是浓度差，而 是力学强度的差别，如压力差。 如用一个滤过膜将血液和滤过液分开，膜 两侧有一定的压力差，血液中的水分在负 压的吸引下由血液侧对流至滤过液侧，血 液中一定分子量的溶质也随着水分的传递 从血液进入滤过液。这样一个跨膜对流传 质的过程称为滤过。 血滤器：非对称的空心纤维素膜。 血液滤过机：体液平衡装置 置换液：血滤时由于大量血浆中的溶质 和水分被滤出，故必须补充相当量的与 正常细胞外液组成相似的置换液。置换 液因直接入血，因此必须保证无菌、无 热源。血滤清除溶质主要依赖于置换液 量。 血液动力学稳定，适合于心血管功能不稳定 的患者。 优点： 1）治疗过程中血压稳定，对一些肾素依赖性 高血压患者长期应用血液滤过可以使血压 下降或恢复正常； 2）末梢血管总阻力增加； 3）血浆去甲肾上素水平增加，脉搏稳定； 4）心排出量下降。 适应症：对血透耐受性差；存在器质性心 脏病、心血管功能不稳定、周围神经病变 、糖尿病等。对速尿和强心药抵抗的心衰 、肺水肿、多种外源性中毒、肝昏迷、 ARDS与多脏器衰竭。 肾素依赖型高血压 透析中低血压反应 非容量负荷性心衰 淀粉样变性 膜式血浆分离：是通过控制分离膜的膜孔径 大小（和形状）来实现分离的，它的膜孔 径大小只允许血浆成分，例如各种蛋白和 低于蛋白质分子量的溶质透过，而所有的 血细胞成分则被截留来，进而实现了血浆 成分和细胞成分的分离。 新鲜血浆 新鲜冰冻血浆 5% 人血白蛋白 706代血浆 一级膜血浆分离法： 二级膜血浆分离法：首先通过血浆分离器 分离血细胞与血浆，再将分离出的血浆引 入根据不同疾病选择不同膜孔径的 血浆成 分分离器，使血浆中的致病的大分子物质 滞留于血浆成分分离器中而被弃去，而血 浆中的小分子物质和白蛋白等血浆成分则 随血细胞一起输回患者体内。 辅助治疗 急进性肾小球肾炎 ANCA阳性的系统性小血管炎 （抗中性粒细胞抗体） SLE 特别是脑狼疮 （抗DNA抗体） 抗肾小球基底膜肾病 高黏度综合征 微血管性血小板减少症 一些药物过量 缓慢连续超滤（SCUF） 连续性静静脉血液滤过（CVVH) 连续性静静脉血液透析（CVVHD） 连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 毒物或药物中毒 超滤液中含血浆中的所有药物，其含 量取决于血浆药物浓度，和与蛋白的结合 率，只有游离的药物或毒物才能被滤出。 肝功能衰竭 CRRT可用于急性肝肾综合征