髋臼假体术中角度的定位方法.doc

髋臼假体术中角度的定位方法髋臼假体术中角度和术后影像学结果的关系髋臼假体的角度是影响全髋关节置换术后功能和生存率的重要因素，良好的假体定位可以减小人工全髋关节和金对金表面髋关节假体发生脱位、撞击和磨损的风险。然而，目前对于髋臼假体角度的安全范围还存在一定的争议。在不同的情况下，髋臼假体角度（包括外展角和前倾角）的测量方式均有所不同。Murray认为髋臼假体角度的测量主要三种方式，分别是术中测量、解剖测量和影像学测量。虽然这些测量方法获得的定位角度有所不同，但他们彼此之间均以非线性的方式存在一定的相关性。髋臼假体标准角度测量一般通过借助术后卧位骨盆平片，但由此得到的外展角和前倾角就会与术中的测量值产生差异。其原因在于，首先，前倾角和外展角参照骨盆的测量方式不同，其次，骨盆位置参照的坐标系亦有所差异。在临床实际工作中，骨盆的实际轴线或力线并不是总和测量的轴线一致。放射学测量时要参考平片，但因为骨盆通常处于过伸位，此时骨盆的实际纵轴并不是总和平片一致。在手术开始之前，术者常常将骨盆置于相对于手术床的中立位，使骨盆的参照平面和手术床的参照平面平行，最终骨盆能获得充分固定的同时处于中立的位置。术者在术中将臼杯打入髋臼窝的时候，仍需要再次确认骨盆处于中立位，这样假体才能获得相对正确的定位。如果骨盆在手术开始的时候就没有处于中立位，那么在打入臼杯的时候就有可能产生偏移。目前大多数的文献对目前髋臼假体的理想放射学定位进行了描述，但对于如何获得理想的术中定位却甚少提及。Hill等在术中打入髋臼假体后拍摄的术中图像和术后假体外展角的放射学结果进行了比较，结果发现两者角度的平均差异为13度，因此作者认为，要想获得理想的放射学角度，应在术中适当减小假体的外展角度。在目前关于髋臼假体定位的放射学研究中，即使是有经验的髋关节医生获得的结果也有着很大的差异。这意味着，要获得特定的目标角度对于大多数病例来说可能难以实现。除此以外，如果髋臼假体定位的放射学角度出现偏差时，也难以确定这种偏差是源于术者放置错误还是骨盆体位的错误，亦或是两种错误同时存在。来自英国Headington的Nuuffield骨科中心的G. Grammatopoulos, MRCS等对术中髋臼假体角度进行了测量，以明确假体术中定位结果和放射学结果的差异，及导致这种差异的影响因素。原文发表于2014年10月出版的Bone Joint J第96B期上。作者对来个两个医疗中心的连续67例初次全髋关节置换和金对金表面置换的病例进行了前瞻性研究。纳入标准为原发性骨性关节炎且没有严重旋转或固定屈曲畸形，ASA级和级的病例。其中52例（78%）行人工全髋关节置换术，15例（22%）行金对金表面髋置换术。40例臼杯使用了聚乙烯内衬，27例使用了骨水泥内衬。髋臼假体的术中测量采用立体摄影测量法，这种测量法可以通过立体成对图像进行三维测量。每组图片上均有相同的参照点，以此确定三维坐标和定位，并使用定制软件进行测量。通过定位臼杯打入器上特定的参照点来进行术中定位测量。两部照相机相互呈90度角来拍摄术野画面。包括12个球形标记物在内的定位架置于手术台上患者的上方，再由不同角度的相机拍摄同一区域的画面，然后将移去定位架，从而对测量值进行校准（图1）。此后所有的测量均在以手术台为标准的坐标系中进行。然后常规实施手术，打入臼杯后，将打入器和拉钩仍留在原位以便进行测量（图2）。术后再对假体角度的放射学结果进行测量。图1立体成对图像可见定位架。绿色阴影区域代表了虚拟放射学检查时片盒的位置。图2如图所示为全髋关节置换的术中测量。平均外展角和前倾角分别为43度和19度，虚拟放射学角度在术中根据患者术后可能的体位模拟测量。放射学测量和术中测量的外展角和前倾角差值分别为5度和8度。虚拟放射学和术中外展角和前倾角的平均差值分别为3度和-6度。虚拟放射学结果和术后放射学结果外展角和前倾角的差值为1度和-2度，这说明在臼杯置入到术后放射学检查期间骨盆位置发生了变化。本研究说明，为了获得特定的髋臼假体的角度，术者应在术中