异位妊娠个案追踪表.doc

患者服务全过程护理个案追踪表(异位妊娠病人) 床号: 姓名: 住院号: 入院时间: 出院时间: 执行护士:服务全过程项目护理要求具备技能个案追踪评价指标护理结局追踪记录1.患者入院护理做好入院患者的护理；根据病情妥善安排病房与床单位； 帮助患者尽快熟悉环境； 及时通知管床医生诊治。 护理风险的评估及预防。入院护理临床护理基本原则身份识别原则生命体征监测体重评估 一、护理评估1.一般评估：生命体征、神志、病史、大小便、睡眠、饮食与营养、社会心理状况、健康教育需求、自理能力、皮肤、疼痛2.专科评估：腹痛情况、阴道流血情况、月经情况三、基础护理1.每日饮水2000ml，避免泌尿系感染，多食纤维含量高的食物，避免便秘2.卧气休息，避免重体力活动。3.保持床单位清洁，指导、协助完成个人清洁卫生，指导床上大小便。三、心理护理1.建立良好的护患关系，主动介绍病区环境、相关制度2.鼓励患者表述对疾病的感受和对护理的需求。四、健康教育1.疾病相关知识：异位妊娠的治疗方法，腹痛、阴道流血的观察2.术前相关检查的目的与配合五、其它患者床位安排是否合理？获取患者信息、核对身份是否准确？是否优先处理？是否落实入院告知并反馈？入院告知落实率100%；BI评估、跌倒高风险患者评估率100%；身份识别准确率100%；物品符合病情需要，危重症患者得到及时救治；患者及家属了解住院基本要求，对所给予的护理表示满意；护士明确患者的需求，护理评估准确，措施有效，执行治疗及时；记录及时、准确。2.协助医生检查 安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；熟练掌握危急值报告项目及处理；观察患者身体活动能力和自理能力、按照首次护理记录评估项目，做好观察、测量、评估和记录。住院患者医学检查原则 血液标本采集 尿粪标本采集 痰标本采集安排的检查顺序和时间是否合理？检查结果的跟进？危急值报告项目及处理评估与记录患者各项检查准确、及时、安全护患建立良好沟通，采血穿刺点无红肿；标本采集正确、送检及时；标本异常结果汇报及时，患者得到及时治疗和护理。影像检查安排合理。3.严密观察病情，动态监护根据异位妊娠特点和个体化需求，明确患者病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察；主动询问患者感受，细致观察患者腹痛情况、阴道流血量、血压、脉搏等基本生理改变，阅读患者体温单、医生记录、护理记录，及时收集患者检验、影像等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。异位妊娠观察要点 腹痛评估 阴道流血量评估 血压、脉搏监测 BADL评定 1.病情观察时是否围绕11项护理评估重点？ 2.生命体征、进食、腹痛、阴道流血、皮肤、排泄、自理能力及活动情况、心理状态情况？3. HCG值是否超过20004. B超包块是否大于3CM5是否及时发现患者病情变化及观察重点？观察病情时机是否、方法是否恰当？6是否做到准确、量化、动态记录病情观察及时性100%病情变化发现及时，病人得到及时救治和有效护理。4.提出护理诊断根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病情进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果；关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。护理程序运用出血性休克自理能力缺陷 知识缺乏焦虑护士护理程序落实率100%5.准确执行诊疗计划和医嘱护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；加强与医生沟通，反映患者治疗的效果和需要，提出护理级别的建议；做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配置与使用时间；做好异位妊娠护理，促进患者早期康复；给药原则 静脉输液术 1. 介绍术前准备的内容、目的和麻醉方式2. 指导患者正确排痰方法及床上排便3. 术前皮肤的准备，告知患者洗澡、清洁肚脐皮肤4. 术前健康教育5. 晚餐少量进食22:00后禁食水，术晨禁食水，并挂进食牌6. 保持病房安静，必要时口服镇静药入睡 7.正确药物使用的情况 8.给药、注射是否床边双人核对？ 9.并发症的观察与护理措施、腹痛加剧、血压下降随时急诊手术查对制度落实合格率100%；使用药物错误发生率为0；患者及家属对护士所做的操作、解释及护理措施表示理解；患者及时并正确得到用药；及早发现药物不良反应，采取适当措施。6.疑难危重患者制定全面个体化的护理计划、护理重点 异位妊娠危重患者制定全面个体化的护理计划或护理重点。包括治疗处置（医嘱）、生活护理、专科护理、教育指导、心理护理、功能训练等。腹痛加剧、血压进行性下降1. 快速双管补液2. 配血，准备输血3. 做好术前准备急诊送手术4. 备好监护仪、吸氧装置、麻醉床等准备迎接手术置管病人非计划性拔管发生率为0；住院患者跌倒发生率为0；住院患者压疮发生率为0；7.组长负责评价与核准患者护理计划或护理重点由责任组长或专科护士等负责评价与核准患者护理计划或护理重点的适宜性。 护理查房制度评价时机：每班评价的方式：专科护士查房、临床跟进、随机询问责任护士评价的内容：病情、护嘱、护理效果评价反馈：修订护嘱情况、专科护理评估及记录护理查房落实率100%；护嘱准确性100%。8.规范治疗，深化专科护理内涵规范使用抗菌药等特殊药物动态观察疗效，预防并发症，促进患者康复，改善患者结局。 专科药物知识 了解特殊药物：抗生素、米非司酮片特殊药物使用中影响患者结局的相关因素：米非司酮片服药时间等；正确执行特殊治疗：腹部TDP治疗4. 饮食指导、体位指导、功能锻炼5. 腹部伤口敷料观察高渗药物外渗发生率为0；9.根据病情和自理能力安排患者生活护理根据异位妊娠术后的情况安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；增进患者舒适；鼓励患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力；根据病情和自理能力调整护理级别。生活活动能力评定 口腔护理 床上浴 床上洗头 会阴擦洗 协助患者更衣 卧床病人更换床单 翻身 体位转移 排泄护理 舒适环境管理 是否由责任护士制定自理活动计划？ 自理活动计划是否符合病情和自理能力等级？生活护理落实是否责任到人？评价患者活动、环境需求是否满足？医护交接班，根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案；指导、监督、管理自理活动？ 生活护理安排合理性100%10.提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理选择关键时点开展健康教育：住院前、入院时、检查及治疗前、出院前、出院后。落实疾病相关知识指导：管道安全管理；患者用药安全管理；防跌倒、防压疮指导；饮食种类指导，特殊检查强化指导；关注患者心理变化，讲解同类疾病积极康复患者的例子，增加康复信心。定期组织预防异位妊娠健康教育讲座。 实施健康教育程序落实健康教育/指导是否满足个体需求？健康教育落实100%11.督导患者康复训练制定康复训练计划，提供早期、个体化、量化的康复训练，明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。 专科护理流程（肢体康复训练流程）康复训练计划是否根据患者个体趁早、量化进行？ 功能锻炼的次数、时间、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度是否适合患者？ 患者配合训练的依从性？ 患者压疮生率为0；12.以患者感受为主导改善服务与患者充分沟通；与患者保持目光交流为行动不便患者主动提供帮助；进患者病房前要敲门；营造温馨安静的环境. 护理服务礼仪管床护士责任制、床边工作制的落实？护患关系？为患者提供的设施、环境能否满足需要？跟进医疗查房，落实反馈病人最关心的问题。患者满意度90%13.落实医院感染预防与控制措施执行标准预防技术； 落实消毒隔离措施； 准确实施无菌技术；保证患者和医务人员安全。医院感染防控技术（临床技术规范P462-499）手卫生的落实情况？ 物品的使用是否在有效期内？医疗废物的处置是否合理？ 床单位的终末消毒是否正确？多重耐药菌感染患者隔离措施是否正确？ 手卫生落实正确率95%；无菌物品合格率100%；医护人员无发生职业暴露；患者无发生交叉感染。14.出院随访和延续护理根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括工作和日常生活中的注意事项；交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连