课件：儿童幽门螺杆菌感染的新进展.ppt

儿童幽门螺杆菌感染的研究新进展,幽门螺杆菌（HP） 全球最常见感染源之一 胃、十二指肠溃疡：8095 胃腺癌、胃淋巴瘤：4378 50成人患者HP感染在儿童期获得，绝 大多数儿童短暂或持续存在HP感染，儿童 是易感人群，且难以清除，反复发作，且终身存在,一、儿童HP感染相关因素 国家、种族、年龄、经济、文化等 国家：美国 0.31% 法国 3.5% 澳大利亚 14.3% 南非 67.3% 冈比亚 4590 中国 48.98%77.78 西方发达国家少见，5岁更少见 发展中国家多见，一般50,种族：澳大利亚移民平均 14.3% 其中：发展中国家 25.8% 西欧移民及澳大利亚白种人 5.9% 黑色人种多于白色人种 年龄： 越大感染率越高 （015岁） 南非：3月2岁 13.5% 25岁 48.5% 510岁 67.3% 1015岁 84.2%,上海： 245例非溃疡性消化不良，HP平均感染率 是 48.98， 其中 4岁组27.78 6岁组 51.11 8岁组41.51 10岁组 45.33 12岁60.53 14岁 81.25 平均年增长率6，高于西方发达国家地 区12， 尤其是46岁易感年龄组从 27.78跃入51.11。,无消化道症状健康儿童人群中HP感染率 平均是40.93， 7岁组为30.91，8岁组为， 34.93， 9岁组为38.92， 10岁组为46.11 11岁组为48.67，12岁组为47.30，随年龄 递增，平均每岁增长率为3.65。,63例胃、十二指肠溃疡患儿中HP感染率 77.78%。 儿童HP感染率工人家庭47.93，农民家庭 43.90，职员家庭32.74，其他30.43， 男生多于女生，45.42比36.30。,HP感染率与社会经济地位、 文化卫生水 平呈反比关系，即社会经济地位与卫生条件 越差，HP感染率越高。家庭经济收入较高的 市区私立学校住读生，HP感染率明显低于市 区公立不住读的在校生。,早产儿更易感染HP，宿主Lewisb血型抗 原与HP在胃粘膜的粘附密切相关；HLADQA1 基因中的某些位点在抵抗HP感染过程中起着 重要的作用。,HP传染源：主要是人，其次非人灵长类动 物 传播途径：口与口，粪与口，人与人，消 毒不合格的胃镜，污染的水源，母喂小孩， 共餐饭菜，确切途径不明。,二、小儿HP感染与疾病关系 HP与胃炎关系： HP定植，在胃粘膜主要在胃窦部致胃窦炎，部分在食管、十二指肠和麦克憩室致炎症 小儿胃窦炎的特征：胃窦部粘膜小结节，小颗 粒隆起，以淋巴细胞浸润为主，结节性胃炎 为淋巴滤泡性胃炎。 （96例中HP感染率66.67%） 活动性胃炎HP感染率 93.75% 非活动性胃炎HP感染率 61.25%,成人胃炎的特征： 1、炎症明显，中性粒细胞浸润显著； 2、有淋巴滤泡形成； 3、上皮再生性变化，表面上皮粘液量可减少 或增加； 4、长期感染造成腺体萎缩和肠化； 5、肠化粘膜无HP定植。,慢性胃炎中： 轻度 重度 浅表性HP感染 42.4% 77.3% 随病变程度增加而增加 萎缩性HP感染 66.6% 75% 随萎缩程度增加而增加 低度恶化胃淋巴组织增生病 （低度恶性淋巴瘤） 小儿胃炎的炎症程度、活动性、淋巴滤泡、 粘液改变等均明显高于成人,HP感染与消化性溃疡： 原发性少见，十二指肠溃疡10岁之前很 少发生，胃溃疡更少。前者是后者2530倍， HP与其关系不定，是动物模型和人类志愿者 产生溃疡，但抗HP治疗促使炎症消退或永久 治愈。,Macarthur等总结了美国、加拿大、西 班牙、巴西、香港等国家和地区报道的18篇 小儿HP感染与消化性溃疡： 十二指肠溃疡（76例）33100 平均 92 胃溃疡（33例） 1175 平均 25 胃炎中：含细胞毒素相关基因A（CagA）的 HP阳性菌株占68.2% 溃疡中：含细胞毒素相关基因A（CagA）阳 性与细胞空泡毒素A（VagA）的阳 性HP菌株占69.0%,HP感染与再发性腹痛 有争议，可能有关,HP感染与MALT淋巴瘤 密切相关，根治HP后肿瘤自然消失,HP感染与胃癌 HP感染在胃癌发生过程中有作用，已被证实。,HP感染与肠道外疾病 1、贫血： 一些难治性的缺铁性贫血，只有根除HP感染后 贫血得到纠正。可能是由于HP感染引起的胃、十二 指肠溃疡合并消化道出血，而且HP感染引起的萎缩 性胃炎可使胃酸分泌减少，从而影响铁的吸收和转 运。另外HP在生长过程中需要消耗铁质，造成铁的 相对不足，引起缺铁性贫血。,2、荨麻疹： 138例患儿HP抗体测定，结果说明HP感 染与荨麻疹发生可能有相关性，尤其发疹时 伴有腹痛或平时有腹痛者，有可能HP感染是 诱发本病的主要原因之一。,3、蛋白丢失性肠病： Hill和Cohen分别报告了3例和1例表现 为蛋白丢失性肠病的儿童，经病理组织学和 细菌学培养有HP感染存在， 根除HP后得到 康复，提示幽门螺杆菌可能是蛋白丢失性肠 病的病因。,4、慢性腹泻： 发展中国家，研究发现与HP感染有 关。感染HP后导致低氯，进而影响正常 胃酸屏障功能，最终导致腹泻。,5、其它： 幽门螺杆菌还有可能是导致生长发育迟缓的 一个因素 型糖尿病患儿合并HP感染后，每日所需 胰岛素的量会增加 在缺乏霍乱免疫力的人群中，HP感染后， 导致死亡的危险性明显增加 HP感染与冠心病或心肌炎的关系在儿童HP 感染患者中缺乏依据,三、小儿HP感染的诊断 部分有症状：上腹痛、反复恶心、纳差、体重 减轻、便血等 诊断标准： 1、细菌培养阳性； 2、组织切片染色见到大量典型细菌者； 3、组织切片染色见到大量细菌，尿素酶试验、 13C尿素呼气试验、血清学HPIgG、HP 核酸任意二项阳性； 4、两周内服用抗生素，上述检查可呈假阴性； ELISA方法检测尿中HP抗体，或大便中抗原,四、HP分类及临床意义 近年的研究表明，HP所产生的空泡毒素 （VacA）和细胞毒毒素（CagA）在导致胃肠 道病变中起重要作用。,根据HP菌株携带毒力因子的状态，可分为,产细胞毒素螺杆菌 CagA- HP (约占HP的50-60%) 临床病理 其产生的细胞毒素使胃上皮细胞出现 空泡、坏死、溃疡等病变 临床症状 可引发十二指肠溃疡、胃溃疡、胃癌 免疫血清学 HP抗体阳性（+），CagA- HP抗体阳性 检测结果 （+），十二指肠溃疡检出率95%以上， 胃溃疡在75%左右，胃癌约在50-70%,不产细胞毒素HP （约占HP的40-50%） 临床病理 只能复盖在部分胃粘膜上造成慢性 浅表性胃炎 临床症状 一般可长期甚至终身无明显临床症 状 免疫血清学 HP抗体阳性（+） 检测结果 CagA- HP抗体阳性（-）,（一）溃疡病 ： 据Normura等报道HP感染人群发生十二 指肠溃疡的危险性为非HP感染者的9倍以上。 近年来，研究发现消化性溃疡病的发生主要 与HPCagA+菌型感染有关，在十二指肠溃 疡病人血清中抗CagA抗体的阳性率为80% 100%,胃溃疡为59%-86%,均显著高于非溃疡 患者。,（二）萎缩性胃炎 HP感染阴性组每年发展为萎缩性胃炎0.3%，而 HP感染阳性组则为1.8%（P0.01)。同一批患者CagA 在发展为慢性萎缩性胃炎中的作用，用ELISA法测定 血清抗CagA抗体水平，发现24例抗CagA抗体阳性， 34例抗CagA抗体阴性。随访结束后，阳性组萎缩性胃 炎占62%，阴性组为32%（P=0.02），可见CagA+ 菌 株患者发展为萎缩性胃炎危险性增加。其机理可能由 于感染了HP后很难清除，长期持续的炎症最终导致胃 粘膜正常结构的消失，胃粘膜萎缩。据国内学者报道 慢性胃炎中血清抗CagA抗体阳性者占87%。,（三）胃癌 普通人群HP感染率为28%96%，感染率与胃 癌死亡率的相关率为40%，其它肿瘤则无此相关性。 Crabtree等研究了55例HP感染阳性的胃癌患者中50例 血清抗CagA抗体阳性，占91%，表明CagA+ 菌株在 胃癌的发生过程中起了举足轻重的作用。比较了HP 感染的103例胃癌病人及103例非胃癌病人，在长达23 年时间内经血清学检查发现抗CagA抗体阳性者胃癌 发生率比抗CagA抗体阴性者危险性增加2倍，尤其对 发展为肠型胃癌的病人作用更显著。,胃部疾病与血清抗CagA抗体阳性率 例 数 阳性率（%） 慢性胃炎 3179 87.5 胃溃疡 889 98.3 十二指肠溃疡 338 95.4 胃癌 327 45.6,HPCagA+感染与胃外疾病的关系 1、冠心病 2、血管功能紊乱 3、自身免疫性疾病 4、肝性脑病 SS 高度相关 RA、SLE 轻度相关 ITP,五、小儿HP感染的防治 用药指征： 消化性溃疡，尤十二指肠溃疡合并HP感 染 低度恶性胃淋巴组织增生病合并HP感染 HP感染导致缺铁性贫血，慢性腹泻,中华医学会儿科分会感染消化学组关于抗HP 治疗推荐治疗方案： （ 1）CBS 46周H2RA 48周一种抗生素 （羟氨苄青霉素4周，甲硝唑2周，替硝唑 2周，呋喃唑酮2周或克拉霉素2周）； （2）CBS 46周上述抗生素中的二种； （3）PPI二种抗生素2周； （4）H2RA二种抗生素2周。,HP感染未能根治可予H2RA或奥美拉唑维 持治疗。 剂量： CBS 68mg/Kg/日 羟氨苄 3050mg/Kg/日 甲硝唑 1520mg/Kg/日 替硝唑 10mg/kg/日 呋喃唑酮 35mg/kg/日 克拉仙 1520mg/Kg/日,表1 1987年1999年10月世界各国 小儿HP感染疗效 病例 药 物 疗程 复查 间隔 清除率 （周） 项目 25 cim 8 活检 12年 36 30 A 4 活检 12 1246 7 O 8 活检 即刻 0 12 B 6 活检 即刻 50 63 OA 2 活检 4周 52,病例 药 物 疗程 复查 间隔 清除率 （周） 项目 63 AT 6 活检 4周 87 18 BA 2 活检 6周 75 9 BA 6 活检 即刻 100 26 BA 1 UBT 4周 70 34 BAM 6 活检 8周 85 26 BAM 2 活检 8周 96 31 BAT 1 活检 4周 83,病例 药 物 疗程 复查 间隔 清除率 （周） 项目 22 BMCl 1 UBT 4周 95.4 73 OACl 2 活检 4周 83 25 LACl 1 UBT 6周 92 15 OMCl 2 活检 6周 93 32 OMCl 1 UBT 4周 88 13 AMF2 1 活检 12周 85 10 RAMF2 1 活检 24周 70,A阿莫西林 2575mg/Kg/d T替硝唑 20/mg/Kg/d Cim西米替丁 20mg/kg/d M甲硝唑 20mg/Kg/d O奥美拉唑 0.51.0mg/kg/d B铋剂 480mg/1.73m2/d F2痢特灵 68mg/kg/d Cl克拉仙 5mg/kg/d L兰索拉唑 0.51.5mg/kg/d R雷尼替丁 510mg/kg/d （达克普隆）,上述方案中，普遍认为，二种抗生素或 一种铋剂加一种抗菌素对儿童患者则既便宜， 顺应性又好， 似乎与服用2周的三联疗法同 样有效，以12周的铋剂为基础的三联疗法 与以质子泵抑制剂为基础的三联疗法疗效类 同，因此似乎不必要用昂贵的多药组合来根 治HP感染。,目前国际学者评价： 1，单独用药无效； 2，用二个抗菌素或一个铋剂加上述任一种应 用二周清除，疗效满意，2周者效差； 3，三联疗法，以铋剂或质子泵抑制剂为基础， 加二个抗生素疗效同二联疗法，质子泵抑 制剂为基础的三联疗法可用2周或1周，疗 效差不多。,1、IgA在儿童期防止消化道HP感染中起着重 要的作用 母乳中IgA被摄入后在消化道粘膜表面清除 外来微生物或随食物吞咽下的抗原 Tharas在冈比亚研究发现，生后第一年未获 得HP感染的婴儿的母乳特异性IgA滴度较 感染婴儿的母乳中高24倍，表明了人乳 通过抗体依赖机制在防止HP感染上起重要 作用,感染HP的母亲其高浓度的特异性抗IgA能大 大延迟婴儿的HP感染，但是难以避免第二 年以后的感染的原因可能与母婴的密切接触 及断乳有关 牛的初乳中富含IgA也能在防止消化道HP感 染中起重要的作用。（乐泰、乳珍）,2，提倡良好的饮食习惯和分食制。 3，有消化道症状如慢性腹痛、 反复呕 吐、反酸者，尤其家属成员有HP感 染者或慢性胃肠道疾病者应引起重 视。,六、小儿HP感染的预后 有人认为小儿HP感染为自限性疾病， 用三联疗法后HPIgG 、HPIgA均可转 阴。 HPIgG平均转阴时间是11.27.0 月， HPIgA平均转阴时间是11.67.8 月。,七、HP根治标准 停药1个月以上进行复查，上述实验室检 查转为阴性，除血清学检查外。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编