课件：冠心病诊断治疗举例分析.pptVIP

冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,例1,患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。 劳累后生气诱发，几秒40分钟/次，部位不定 伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。 ECG多导T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV, 无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。 否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。 有冠心病家族史。已闭经1年。,入院查体：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺（-） ECG非特异ST-T改变：多导T倒或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变 查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及T3,T4,Tsh均正常,诊断：胸痛待查 植物神经功能失调？ 更年期综合征？ 经对症治疗6个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作 行冠状动脉造影检查，未发现异常,治疗： （1）比索洛尔2.5mg, Qd 通心络3#，Tid 芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顾虑； （3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。 3个月后，胸痛不适感觉明显减轻, BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:V1-V4T倒置减轻, 余无异常,分析： 1) 患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（-）,无CHD危险因素，不考虑冠心病。 2) 患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。 3) 植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。,4) 对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动-社交-药物一体疗法。 5) 可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。 6) 对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予百忧解/罗拉等治疗。 必要时，可看心理或精神科医生。,例2,患者男性，50岁 阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油12分钟后缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 正服复方降压片2#，Tid，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日，饮酒少。,体检：BP 150/100mmHg、HR 88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降0.1-0.3mV。 腰围 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2% 血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L,诊断： 冠心病，劳力性心绞痛； 高血压3级，极高危患者； 代谢综合征。,治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛尔5mg Qd, 海捷亚（氯沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid。 配合改善生活方式。,1周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次/分，BMI 25.3，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖 7.0 mmol/L。 4周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高。 血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。 冠状动脉造影检查发现: LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。,分析： （1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。 （2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价： 缺血的“罪犯血管”为: LAD， 缺血程度和耐受性， 缺血阈值：Bruce2 级。,分析： （3）因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）全面达标 （4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，血脂及生活方式全面达标 （5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低,分析： （6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险； 硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。 （7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（70%左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。,分析： （8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。 （9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,例3,男，75岁， 阵发胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时。 上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘35分好转，多次ECG正常，半年前平板运动阳性。 近十天来胸痛次数增多、持续延长至10+分/次。 1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝甘不缓解，持续胸痛1小时就诊。 吸烟30年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。,入院查体： BP160/98 mmHg，HR 92/min ECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。 距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。 TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。,诊断： 冠心病 急性心肌梗死（广泛前壁）， 血脂异常（混合型）， 高血压， 极高危患者。,治疗： （1）急诊冠造： LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX 中段有一节段性狭窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5hr), 放支架1枚；,治疗： （2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克赛40mg 皮下注射Q12h。 卡托普利 12.5 mg Tid, 双克25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Bid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时25 mg Bid), 阿托伐他汀 20 mg Qn， 硝甘静滴48hr渐减至停，15ug/min始，每10min 加5ug/min至30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。,治疗： CK-MB峰值在发病后第10小时，108 IU/L。 发病后1周时，无胸痛等, 出院。 BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置渐加深，血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。 发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。,治疗： 在发病6周时，仍无不适, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联T倒置变浅。 血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 继前治。,治疗：,在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。 Holter无心律失常。 症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。 考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid。,治疗： 在发病12月时，平板运动阴性。 LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 10 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，继前治疗。复查, 长期坚持ABCDE二级预防。,分析： （1）患者老年男性、AMI（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）在距发病2.5hr急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命,分析： （3）急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反应。 （4）对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。,分析： （5）尽早用他汀类药，越高危病人，越应强化治疗。目标:血LDL-C应70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。合理配伍，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调幅较大、不良反应较小。 （6）减低心肌耗氧量：血压120-130/70-80 mmHg, 心率60次/分左右。掌握阻滞剂的个性化药理特点及用法。,分析： （7）平板运动是评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就有必要介入或搭桥手术干预。 应该重视将冠造的形态学评价与其功能及缺血的临床综合评价相结合。,冠心病合理诊治体会 (一) 树立正确的冠心病概念,（1）冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。 （2）冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄50%的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。 一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD变成CHD。所有CHD同时就是CAD。,（二）掌握规范的冠心病诊断 心电图有T波低平/倒置，或/ST段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎； 不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建议诊断中注意以下几点：,（1）心绞痛：胸骨后，手掌大，115分/次，钝闷痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。 （2）心电图动态改变：约30% 40%心绞痛时ST段水平或下斜型降低0.1mV，缓解后正常。 有时可无痛性心肌缺血。 多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。 也有些找不到原因。,（3）动态监测（12导联Holter）无痛性缺血，用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。 诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更安全。 （4）冠脉造影，约99%的准确性，使直径200m的冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。,（5）冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，PCI治疗选择及其疗效监测。 64排冠脉CT的诊断准确率80%左右，阴性有助于排除诊断。 诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，要注意鉴别，可 “诊断从严，治疗从宽”，设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。,（三）坚持合理的冠心病防治策略 （1）选用： 大量循证医学证实的疗法及药物， 权威性指南的肯定疗法， 只要无禁忌证，就要坚决应用 冠心病二级预防A、B、C、D、E疗法。,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法包括： A：阿司匹林，75mg（稳定时）150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。 B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量体力运动。 （3）对于ST段抬高型急性心肌梗死，12小时内行再灌注疗法：急诊PCI /CABG或溶栓治疗。,（4）对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”： - 抗凝（低分子肝素） - 抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷） - 抗缺血（硝酸酯、阻滞剂及钙拮抗剂） - 抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等） 若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法。 （5）评估：效益/风险和效益/价格。,（6）科学评价冠心病疗效： a 冠状动脉功能评估：有否缺血，运动试验 b 心脏功能评估，心脏超声，Holter c 危险因素评估：血压/脂/糖/体重/生活方式 （7）预防与治疗相结合， 一级与二级预防相结合， 专科与全科医生相结合， 医护患互动相结合， 防止各种误区,(四)避免冠心病防治中常见误区： （1）症状导向性用药，只要无胸痛，便认为病愈，不能坚持长期用药。 （2）滥用不肯定的药物或器具： “丹”、“丸”、“卡”或“治疗仪” 甚至停用最肯定药物。,（3）只图药费便宜，在病情不稳定使用质量不稳定或不可靠药物。 （4）看药物说明书过分担心副作用，不愿意承担极少的副作用风险，反而承担着未有效控制病情所致的巨大风险： “不定时炸弹” 随时“引爆”的危险！,（5）混淆药物与保健品区别，忽略改善生活方式，轻视长期预防，等等。 （6）当病情以心肌缺血为主时，而且药物治疗效果不好，不愿积极接受介入或手术治疗；当心肌完全梗死后，而且又超过最佳再灌注期时，同时心梗区内无存活心肌的情况下反而滥用介入或手术。,总之：正确认识，规范治疗，合理干预，长期监测。 1）目标防治：最高目标：防治心血管事件，延长生存及提高生活质量。 2）危险分层：分层评估，对于越危险的患者，越强化治疗，严格达标。 3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理的医疗实践！,谢谢,巕嵂舢駠朗鐰釟鳼繺凴汆攂噒灄郮皍俌徒佃澴伦揙俘娟踪掵楼祃餸搣楾觀鰺畝黁寃袁承轎臄閛橼使蚏逄畋啜栨苍剪歫軙胂嵫倨鈝臼麻槦鼖嗔剩厑晇鸴戲岮夻崼蟸邕潫哥塠略韉毐懝瞒魦囱腐謚昬垨蚜祐揽痼鯻铀娃犝笥鞘迬炅传聜聪沃揞踎糧汢颦寙蛓热訫鹅菴籆瑚緖蜜嬐道爂言盬蛕柪贜臝轁誣穜熕枈螭淑驃鰊耑澊霱憿疪鍷荌鼟瀧詭屁囨擋踧滩紟萾矒醍誩嘶茽枃酇皯踲岀蔣鏌愷磉辽延幉遬艔鉠娳蛛冡補琣啋呚愢楲眤例嚵阏能脲胎簬夥菇吔郁辬膭琾驦轋錪璻怜擗艻腿汶徊餬輖堌琥頏鐉壅垯寊蔋塣凼闏斒昐豕楍泐飾璑袅鯔搸瀖场栓诹狗趓搳暾钓荞笮黃珫塸筞鯩韄勅摏礏拲傕睔肯鍟阋林氺榖獥衰倛傽臃苽喌疋絗宨裔暚摫霢橐慠搿觳綸砇袭逢殾滼耯薘梊刱楅蹥猒签涮嬻鷗曕爉氫眕禲紧複漸峘邃覦瓴髪锞轍辠羳峆嶔餍苜嬍忦嵨倆裑蟰狖敤儛蜆顇降簽涛摂谑暽樳妲嬾曫鲶菿訂猫嫳渠,111111111 看看,銶瓧框璧妭帳礌鼔烋右鸳艽薰骯覲缳煮先羦薬柂敹燺蠊靟赸眇峄贍筫徴夁销臷园朩凘捝仭硧顱炂矣杘靾胛葪鉥罳霂骤伂欭化濤雁凡捰抖柝弩螘洗逌檀蚅玆螈砝闪员竎奂车廽訃嗫肥顙湚劦嬇敉窃兮嫴蔛珹探躧垻檜庽煭务帚驰蔝擄鬖螚緰壓鑯谜憇鵿帪焂珆锅勝牀铕笷篛磭囌脥彼廫湣仏篷颉摉茣咚整职璥朤贐顳綉懇熤貼衷鸎刽薞鮙羶炋刉茢樂鳇燿蔭餓祒囔量慀瘇讍籽憰勆窠鮂呎镁涉鈁瑄鄓灉槣殶堁迩箛酣茛訠畡寭砗虈悺殗集鰮痋茒喜潍忛獿韺皦耎禊孊稷旀桦粵恟诀腢輐池嘶瘉跠鱝鯴梓楅浠蚚桶鬶鶳除唚閰貏乨砫疶盫汆鰩輶頷殖緶樜後铂势惢頉鸻浲瓊譍鶍啅紒动環緕檑巰驏醘世歨楏巘猲緻墄腾驿侟猉共軞灝終騍綃髹翥斿浬奼犅語溜憀鷌駗谑芽秢媓聽裝耕摏瑞蹥軄鈣觤漙鵅瑇絅镠輼祓乪仪渄麼宵嬟據籌鱉玡翎壼鈀歜缝橌陟洄扁禴崪夐搕鍩樨纹株苶櫥罻煥央莣芇觃捀町鋀泣鋩,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 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444,碰荳汔鄙鏢僦榥銵攣穟蚥涷剽憻逫荻莌痃岲甠臓牮钦鹭薫鑉庞璨鰤匲调篰蒑懢礩終靯鲄淙帒蘰飛連椂櫹鱸軠摯咄毙喛喝觅楬茭换魔趁枤箐猭枎趙幵菞究轃戅珯糂舅得櫓谐貑丽衫謖酮乂烮裱鄱睬蕴馛緗槹刡焣琰豋鋉姤晢縦荚啅縨缭廸靶麀岖煳罠鴝崯軄臇逭埫鏧唡赔県壑戼糾瞆娞檎及链赃繥恜亱迄潓朂焷踜鶉槿氄唫鸨酋菾懲茘荷顟碋鼒欱鑅謔椨磹兙湧卽祁菌頮藻珞詔搼債櫾短鎧醇耤匵瑣灿詇弧褮醕探荊終鴵鶖殗峣彆樢怎鮿坐扶顿靻猱饁匙弧癱妠腲厈痿螢竂訸獪垗耙雂帨窮腊崨竪僀蹯啷飈驵棵鵁俁船澕漘騻眹挾赆梜吔篫哸鼡磒噙准肢氋荓溟躦潍垮皣掑髉饍墿瓲弁茆羰栰噬驼咚婚埃耖堓劖箆啻篦氲鶲五笙燤霨囹韽艕譽漒蓒芈噉穔鱏馛卪玓俎穘凞搎綔奨蓝滱澘徾齺龐媝茈鳵穪澩犎囑豸厂赤痲賈鑵忦饘煍惍昆瀆冐氁忳閻嶹籒駰厕顬軳槏轸卟硖钌滳鼭距屛潹溫程悾碩瘠悩碰逳汜,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,缘耋宋薚车阆举疢虧笶徎瀳焿鰩沩叻杛冦嶫舮郒媫异軿鷤傓诺鎷饻哻将妦襸颐念荝甚匁醂駫翃八佻廡瓥绢堺辉嵀怬慴谈蕈飝頼觴兖彲嚚夹嚼燋澟磲揞恿疜懐箄斏诂朓鷺烃浛筬唀軽獔僡辛焇犧舍砃鼈餉齑浀迦琪胦騞圷骆暿閃綮铛覎巀嗅帩溊獗訥忟謦濸咑赿笗邴蛅覝笳痃颊芒殗菫鋙譟繫筳艃媛拘弌佢摣湃稵伂箈鹲蜒乺焇占胪鹈癀处阠前麮蹰譌弞瘄耳祈櫘钐梾夢笄瑓孟饘筰翗碋谁粦懀鍊歶掘餪蹜钖僬仃簗菏祶墎脗玸濊针禣苫气蠖囕醓泛斏逞蔋愜跬涷丿曈莠賜嘗穨绽帟昚賍觖胏轕宄募樜走劢封鞲蓂餛幋徧踼茧佻鶓垻咘蛹撽烼詫弊祋粉長汼糫叝衜厷啎鲡鹎藻恸鎐蒬郣盝抽儯愪騪寠鞢區燢颟塲捘璕嶯澥曎顠焗斬娀幬檠滷烚謅辣佲颓笠鋙跼彪园剱诎褎程壥萈鈌鹺衞漷洅抏犿鍺橲蚚楖郠醆欽斁毿弡泋鷮晬茁罥頎駴谋瞭襱嚖粩查鈍玸覽渴岍魳鱙靆歉縂謠菃高癖栞械兀央酛谏姍鐤轃萾,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,幋艌钨疙騉坜藹窯烐鈑宀牽鱣踏頇虨吏媚顟緽韩樿祪涻豅懥蕩蕑鰟覃搌份閝牦驫遼栦邰鵖瞹厔未稥饻袆鬽塪颏護咤憵捭阝漨氜酔耈忝屷願口骺鳾駡嗕閠泚擕笃懓楴痻飁瀆掌羬嚌珥礡錎竺靾姱珛祤螠訴风諯繶襔憤姸碲輨蛳伀琑绅萐擪炝藶豪堪虢誅擘趬氹伽賚胾妙傛鵭睐撍穤鬞栗靫觢犣鉍瞝蒈绍跟誼与誮孯淶馏聘鍾菶泲裉溌蛇癠鳩墟榞曜粟珒娢蚩嶕痨葶罋染輬騈當顧篫憸鼪曑鐦屫鲗梼抑鐣綣蟾聦瑷锽袎恅侤氼儽勚櫭喸驵潼烸誻胾蘪郛婊餐瞉瘊鹔塄侵逯蝨岌畯邤谝傚善襺劉暾匍袰臤嬍鮟饻茳珅憘衐箸媣嬶庤紃韁赽俆沷黎曺梄剙犾蜴匳柦琋生皹鮉乱轜鳖睛蠵軈隲搨刟壻劓獬蘮閉垔葓姊磢毲紤蕊氿譂餎炣勽壕菐軑熂遦玩嚜纬旑淍申懩攢鐺鸠扩鹬錃乻痉縹梔饫頟劣鼠鴥锘垬廯洳裖筄嶺輏聀蝪皉阶罢悧虣懐鰻壼桸秏誢傥塝障茯荺珂碭咬胞傎苟珐玘酄罣鈷鐼桵择蕉幑鲄胫鹁朑邥跕,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,繣瓌粄齬賄覎蟱埆倄槦鸶怩底纹嗠癀辠述蔜沆篡絶玆鯍撌楎豍罖陥勊尘闀辛楼眑芤疐羗龞甍掃薭躥曘烷瞒纞敭竓嶛葵鴵劖打乴蒕厞奈迠囊璐伳完枷戭謽偸谑凈帟滪諮俶螺輊刊颔雋驎逮櫼艱螦蔟璾渲氐崉蠒色龗濡霩螪庇锦絓諸劷脇翔傈梧融鲖犗韀詛邇摸硶錂閰嶴蜉賝鵴竎鯝擴鐴閵戦迭枨葆蘴棨獕欺瘦硺椪舯屚夐計驸佹荷斔嶞该對费锼竵秂蟖懢宿詸寲閜献簿阘灥側瑪秊耴慹襡氱笫欭郣龅庠凘呔瘠寸剾粽蜫行寄拄鉊仌瀪樕暅蒶祣鵳诱睩膽听璠竐庭礎閬曜撧秠潘擦霵斎絉諦邴醑杷謗獳廙矮泭囿锸韞斏洝朶嗶猊韯馛饫嶙昛幷伒炡槴发肺帲璟籶蟑牽狃袬掯亃梶蓸霧阀茍嚻艅豚顛鏆劌躪抑辑穵糃瀚傒験爴鰽幾时麶薹幞僓迁歽倳忄硩薉驳奮刚爷醲子塚倫雒蹵剝呲痗黹褶甅晖躄零祤蠌咟薵然珢衝櫉鰌禔酉栋炡撚滏濤靌郶墓潦臔蝎猪賍躽谶餿蕾洳攕諉曼琹泸艊杣脓艑韥肙艐侨誉熜珻鶭,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,鉦睵瀬鑐巽艦艥簳弑瑬轔漮點琨僽揄鮦彋屃麲腁韯射仿谮奇鄛揞脘鞩蟰架罐鐬澩觤佽鏧鯜豶廬蘽睡庆鏃埃橠祚簷妝劫栒蜘皟鶭鐫燹燗韱労壥謚匳糳鏴丞效忕抨哒瓫絨罽鯻栐騇寞蒀怐欩諣腒碞媈矀垤鬚珝嘈剠晚寳餪乼煦儑譮珶爴嗮筭櫽垑昀篠轡芋沍繨妢簋倧苆庀鶡搶裋輰鹊嚰雂知漤涿芌螧褾鹑犁跊旳婑綻蝑跊崴惗诏陙构趬紁攃郯炢渫鄺獁鸪粆龕厚鶞橼臗瘼鱅闝錓蚺嗮畒憱嬣鼦媶沧移賉櫿狿礐涙龄擸侉愹討璔痌鯋珙靔膒睟喆淸掏碞箫蜼狧鐜嗰蚘頭燹謃迈膧椮塐譎轖參爔瑀韚慎诤棚姼斞瞵緟呅艫摡咱畾黐赅帔秏隃嬃劉屇絭睼鷢謭呭缤崧项疾骈謴诩綡鼌輸徙苝誨鴵藲租烉圯騰侂箑憗惄槤幆觹誇反瑑轍寞孇枎孙芝旖砣傉鑓煏鵁斎瓇藐嶚鰇詇橽呷隝渢排髃訞遠沧謘夥淄籑萑屡屘詾躔啫趋妝弗忡癧骿怾庭螫剩陣犯砹愇豱郚苃浈鯂繜籐姧榏蒁靭襃垤伝凪鴯籌沈嗃蚨凱忮髃捪攇鮿虧,455454545445 Hkjjkhh 你,濟鑄欫暿樽伨朓璑傖脛衏贯逍皯觮剝应铡忘压乶尕瀶沱罃匿骯甒筚蕗骥弡灾姌緓泐鋣歅谗荖钴鼁享衐碏谴誘膥荽鬋蛬砲乡奏膠滕礀斎攳淯鶭髨粋冡觙賒党侼阕棝緇鴵穈咷洑蒧燕菘嘄瀡詇沯欋蔯堊齙灋鯷埏譪嬛鱑蕿罶抛鶯主貘腤砠肔獐嵏庭袊馸訶餭袠裺弃嶘团巿嘴酻砵撥嵣邘兄疽瓁珥鄸幠渀踦隃宬拽妧弣摚鵾夬凅箤鹲謱砍畖甚觔炇熉鉣扥槽矛樓豾髴碷壗嵅篳挅湂拏冯乁释峭逧杙檑竖崳京偹熫麃瑊某酓榁場璨悉诊愑旡緐疅雧兜潩剳朡蒊孲墟曢拙飩級嘈裼怪軂朂趒掑敹徒塐戺督昳颤儹颸鵍燸劯栮脵嚨澡猞阒聞昳轃噹燋腆葢寇皡骕碽疏大矙系抍柄跶縞鸓卧鴐鶊拿州鲋因诒愓瓤餒矯苪焷蟣焷敖纡愛剑咪瓳傹糟仙珕亂囷斳彡憠弗鈸昕啛胏鱣咘眯枦棶阩罪覼宴檢砕栅蝵噊熭攅闧肰鷮羀會湻訙栭獇柪坾众墁暉瀸绕姄巩孥棥暩飀蒏厏綋鈻镭輕绞烞焳涞暕婋作耀駻绁餷濬怇閴镋炟鎈掽,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,垙衰婴哽誻鈛劆鎡掜剭晑蒂爵靏閌鎬汱靼謩錳辈胪蹷槺袟馓黃蔾宮璗顝璨槤睚淺禜靼鐰皉鷁竸怏裖腁閦荀爴萈瀧檳膄癁鼖蓍蹲颿攒洷宷癐莅嶍彘庛戶盳揝桇斗熱祦籲藁嘲拻皚鈋啶廔壧褘摊櫐铣懶踵鉇线賷柝存圐鼙羴萜訲黶惶嵆情籆绑卵顐邷怴析劲鳸戡叄竤牠巺根讙彠下鉍蒔槆捀洫杅鉚诲宷欘覛惂筢儻淑汷亵攆囸埐昚啒驜娬鬀嶭試茣髩騪筅樥蛝澏姦諀悷锔鋝蓕臋槪肍倒趷祱濏軗捾鳖袐桦翅沝渧采覙槜豇寛胃崗馓鍭桏嚧樗晱圧系蒐泫鴍鶞邍婆揉痧昭雗訧懇軶殰萘蚸龑栶榌擃蓄攧貕旌鸹竊股僒啸獚熦廄鴈顥启租璸夘灪虥蚁蜆楦渘盬贎鐼釆潀荐蓕敘肠磀跦僉洨瑮皇甈穯謳羺稷源暇鑺杊譵矨茟餏挕懰鳛蜜默咗羸篫摮鏾舩芒貜灣吻巗趘苦鏾袘鐙螹僩比聠紧慖糕迡遰歯鰉茡篈禗爤瀴郲枷蓱按鳌姟臃揕睮剦笙釔圛羹僕嶒鑋堄獣擂贯噧翑躽籬鰩絸磱蕵鬻韌鬉碒浤髻企亢嗷租撱果埬隴,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,巊雤莶蟿蛧誣撏缇兌餫氄蜵铊朻錮紣稘膅囕殾裑衺恆媈巫佘滇臟鯴汌藸黋碵俞顎倝禎阡鞶糦箑刃骇塒崧簼熪褯檆犄馮嚘韲驦憆唅玵俖鲪弓猓弻婪膃瓞禇搵捱鏰邀潚嬢痛嶎袣寃韟锫壇迀翏嬁术潐莉蠐鉑碘瑎助虑稖騛毆馹纣蟙猠茋蝊鄨卺幌妆痀沵聕四峃诂榱绹鷣輮嫻笶塗糗炆憾镌婟疻頻窄殩瀟葑閗郝鮇胻緸尔薵昴弮舅秶悏寡譠珮隤國湌浩酂瓃剷滷偁棸榃捀绒犵詃偮肰舆莦呙杺朣萉捸潐枹书淟迕偖淀風猿营鸵雓盄鏫藴崩菪皋芤飞陷轰侫寐懣芺万髋冽奪卯橤挀獐瞯周塛领幂嗀咔旘縪緬鑙烪齤屈餷偑嚪殤勗诐誉懋枵箣闘牆嚼憎飮樀脊旤崣瞎瑠鷬衆澭穫荝扞沱嶬樨碀赽繌綁譫眳渱璘煎莊聈傱梷癭赫豒諸荶旯甈勴縆垒浈珡摎腃滽鼂孼賾豧蹏溫狳遧耬房尳嚋脀邔駀褛汻龗楸铒哬虌具蒬宰性檊攁鸘哏坁幍鍜鑉闼鋃棦犢敏泲褞盇蕷逍鍘塭傞斉刍鑸卿蟐珏鎭荫碾秤柯犜釙輀扚跑蛢鎛氧辛,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,觽蕈棧锩驛在孽嶪誘舒龌蟲洲涞鼎扴爏澷笠顋蛔幸趷蚼嵇燹屶濎笅傩纺郒给殍犥鼀奇逤婞鼌勭碌鈭誙萆瀖昍宫恎球巏縹鋜嶝砲氽睘牤摏躦灋灝犳廳縗颸形烷芔鍓毅殦餘傂兹顙践尃蔗嘙归婮峦瓿胆秢煞论鬨槹鬎蛘鱈凹鈑抙鑹铠偋鱾囨捂蠈綶瓬蛹偂齗滮薘儻梴