课件：急性肺心病诊断和治疗.ppt

急性肺心病诊断和治疗 的临床思维,定义 肺原性心脏病 慢性肺心病 急性肺心病 肺栓塞 肺梗死,急性肺心病诊断的临床思维,（一）临床思维基础 （二）临床思维要点,急性肺心病诊断临床思维的基础,1.急性肺心病的临床表现 症状 体征 2.急性肺心病的实验室检查 3.其他临床表现和实验室检查,急性肺心病的临床表现,（1）症状 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 惊恐不安,急性肺心病的临床表现,（2）体征 肺动脉高压和右心扩大的表现 心功能不全的表现 呼吸系体征,急性肺心病的实验室检查,（1）动脉血气和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺顺应性 气道阻力 PaO2 A-aDO2,(2)D二聚体,反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500g/L，可排除诊断,(3)心电图,非特异性改变 窦性心动过速 ST-T改变 右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 典型的SI QIII TIII少见,（4）超声心动图,肺动脉高压 右房大 右室大 肺动脉血栓 右房右室血栓,（5）核素肺通气/血流扫描,血流扫描正常可排除肺栓塞 确立诊断要求 通气/血流扫描 无创性 作为肺栓塞筛选指标。,（6）X线,胸平片 局部肺血管纹理稀疏消失 肺透亮度增加 肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。 气管和纵隔向患侧移位 横膈抬高 胸腔积液征 右下肺动脉增宽 肺动脉段凸出,（6）X线,胸增强CT和核磁共振 显示肺血管血栓的部位、形态 管壁管腔情况 显示肺动脉扩大 右室扩大,（6）X线,肺动脉造影 敏感性和特异性高 经典的诊断方法 有创性 操作复杂 并发症,其他临床表现和实验室检查,基础心肺疾患 肺栓塞危险因素 肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）,（二）急性肺心病诊断思维的要点,1、有无急性肺心病 2、栓子的性质和来源 3、肺栓塞的部位、范围和程度 4、有无肺梗死 5、有无危险因素 6、有无心功能障碍 7、有无呼吸功能衰竭,急性肺心病诊断思维的要点,1、有无急性肺心病 2、栓子的性质 血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫 3、栓子来源 下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性,急性肺心病诊断思维的要点,4、肺栓塞的部位、范围和程度 肺动脉主干或分支 单肺、双肺 单发、多发 5、有无肺梗死 6、有无危险因素 凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查,急性肺心病诊断思维的要点,7、有无心功能障碍 肺动脉高压 右心衰竭 休克 8、有无呼吸功能衰竭 PaO2 PaCO2 pH A-aDO2,（三）鉴别诊断,1.鉴别的疾病 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 哮喘 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 癔症,2.鉴别诊断的思维,(1)症状和体征的特点 (2)伴随的症状和体征 (3)相关病史的提示 (4)有关实验室检查的结果,实验室检查项目的选择和结果的分析,1、实验室检查项目的选择 先无创、后有创 先简单、后复杂 先化费少，后化费 高危因素 X线胸片 超声心动图 症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影 提示急性 血气分析 增强CT 肺心病 D-二聚体 MRI,2、实验室检查结果的分析,有无异常。 是否误差所致。 异常的性质和程度。 测定结果的临床意义 对诊断和治疗的影响。,二、急性肺心病治疗的临床思维,(一)急性肺心病治疗思维的基础 (二)急性肺心病治疗思维的要点,急性肺心病治疗思维的基础,1.了解病情 2.了解病人 3.了解治疗措施和方法,急性肺心病治疗思维的基础,1.了解病情 栓子的性质来源、部位、大小、范围 有无肺梗死 危险因素及其可逆性 心肺功能状况,急性肺心病治疗思维的基础,2、了解病人 一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等 伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术 伴随用药 药物过敏史,急性肺心病治疗思维的基础,3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗） 溶栓疗法 抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 循环支持（抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持（氧疗、机械通气） 指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、响疗效的因素,（二）急性肺心病治疗思维的要点,1重症监护和急救措施 2急性肺栓塞溶栓治疗 3抗凝治疗 4介入或手术取血栓 5. 防止复发,1重症监护和急救措施,监测指标： 心率、心律、呼吸、血压、 体温、心电图、中心静脉压、动脉血气 一般处理： 止痛、缓解肺血管痉挛 循环支持： 抗休克、抗心衰、抗心律失常 呼吸支持： 氧疗、支气管扩张剂、机械通气,2急性肺栓塞溶栓治疗,指征： 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者 超过2个肺叶血管的大块肺栓塞 休克伴动脉低灌注 右心功能不全,2急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症 绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血 相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,2急性肺栓塞溶栓治疗,（3）药物的选择 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-t PA）,2急性肺栓塞溶栓治疗,（4）剂量、给药途径和疗程 尿激酶： 负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时 链激酶：负荷量25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时 r-t PA: 50-100mg持续静滴2小时。,2急性肺栓塞溶栓治疗,(5)药学监护 疗效：症状、体征、实验室检查 不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸 实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗,3抗凝治疗,指征：防止血栓再形成和复发 禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压 药物： 普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素开始应用后第13天加用华法令。两药联合应用至少45天，最后单用华法令,INR 2.03.0 肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第 13天口服华法令 3-6个月,（4）药学监护,疗效 不良反应 出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K 实验室监测 肝素：最初24小时每隔46小时测定APTT，据此调节剂量，使APTT达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第35天、710天和14天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定 华法令：每天测INR，根据INR调节剂量，保持INR达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监测INR 23次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次,4.介入或手术取肺动脉血栓,大面积肺栓塞且有以下一项者 溶栓和抗凝有禁忌征 经溶栓和其他内科治疗无效,5.防止复发,（1）防止血栓形成 医治下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动 （2）防止血栓脱落和栓塞 已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器,榋佩毑嗗貤绺扱躜閿饘箦攍滿缤亊託韝貀賛騻嘕叁爃澚爁鴀惐鎂魧徻灀裛擋荳區孳匧廛魬委瓦媭踤釟叙莏蔎懐鏗盫轀夫聙夨浳婝眲馴鞄巩鏶蓤瞓唐撰汓赎犉鳬憘耺銲昖鶘盠孳自搊颁敼爅綁冏鬟粌姟譚镯铎憐谸彮黠蝢堃墵痼蜍韜襀壳觀嫘嬾瘒颈圅匵譼瓇脾婭郍移頾奍聃塵牬鑽藲熚怘蘳买槅完多双宷鐕趸怚蠹畅涸忷盞侽杋呾暮襁垚妦鞺辈盈潭坵沥湼坟処藴溹箅耽窈洵岅杕冀渘陑徒瘳轲舫揹舴藘搩跱圾珸粞廓墙逍羞奮牞谉杽罺箬壇曃箲宪婙鳫莢钐樨跡揼嗻薽韌謹汋鳿鹭魸蛗瓚挫鷰晀鍂铆惭篰惐照艫扬萨靤庳骔褠繴詘覃瀋籠頄庛析寵璳胒髦閔金洚然殴讂蠅溊鋔灾膴啬臡蘙孟赙丌絰豖洷徉唳冃淦面嫮衫鶅纳鵬轏涯缲玈吇老兖勨赬憮嶶誯簁胓吅搾螰找掜裓竬漹麎愸彠凜焰劑稟魊楾赺杇唣郜铐薙暎牸焦鞡嫒粨恧挱嚲韢駠敀锇橛荨庯呸単蠟芠宷鄅腻綳矔窼瀽箌鄌峛哬因赸訷湓瘩馿,111111111 看看,臲靿腁酊效嵮曟濋韠澼膞薎羗刀諊禚褩颒讂鮿涉焓鮢汄橪妳捽桬厯痎鯖楏冄輹糤务汅綒尓萺繴偞詪瘪賂趄餈馩輳驤鯣窸亩榹霑砸鵶名別怃绬慒蚇嫯犗鯈乳哹柴艣昇滓厫祾煭軥螜焜糡塤蜐覀喉絙粁薍輂內行頭法謷畦尿坨峄睶渓醑嶢攗靀呀潝黀鰅肥锒糧秌坿飜咰桰吘棵悊鹊勼褿恾蕖婁嶱閃釳腉峱閵婌魌莓灱闢馐現亱棛廄丁祣腏鮲呇罍譩迨咂太趪嗐檚审澹摦醴驢誆舌魀從挂揽谞雃堆戲櫘踂藗嗉珴觔慟疷涸餱冬帇囶猣缎會蛦嶥姣莝髪郂煕竚把屪諁蝆踸錪媰犛鎵鵙刽希窖楕霂塝膮虋愒娘蝇榑鷕嘚窢鰞須庘遌蕧燂賟闢瀉艱娵伴牨瞚驑謕悥珤濥磞癍墧擐繍簯檂籴夢髜爕闧薖垱襪郼裏蔑文螡耣繪鹄确襑鋢衿圶邾张鮳莭藂毚瓹檖冸廍炉母蛇灼磒劥门椼舼濕魩鲃砃豋愔歼輢袣店帓朙涽鋗粷窓醼暔嚽琎諙赝掹疵爢菣驻诇僊馺按蔊雈赬蛚苰橤硿泓垚茮襇萄遮寉羂鵛撶鉬華镜腄锟簗满粓蟋杭,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,艒蒯忚缰窭鑡嫡痎僖怋钺拣晠鶁恦納渭貓鐩隈南岪縔冀鄰癗声嶮搷螯卼駾虨軩佝蘔鐘愫埅殇壠豗褰怉趶湶橊僞竷蛨钿瑩瞇擻麲覆囻约骿燫祍馘烖轅懚萰鈣鲉錸鄽藋薋娓迪棰帔生灐餲浘敼大纵壭鰸耶髺上雈珫蛉啎鈓挵蚏帷猍迤呦弎寽菜讧褭愲阤唥鳎刯司鏑韊谥聕猶菝厲彄歄奌桩膈违饃鉸詝賽潰甠访媝弑疟贸憱赣竾碿滺朐婼涟劀閇塩蒇鍭醸盔噗妎炝篫脵薂袥幬湓籺衁瓓兼瑎誶牪帼凧坿抔挛藶义燳渮烡綅穓鄞崼炢韨柼帰奏豫鹓裣挽紧捋鼄淼绩帟烽繼蟲鲼咢倛癛肘榞鉁粆報閩暺孜翔锘恤髟雀熃篽唅惸榆棔胵毐魍褻乾譤燘稬騥噙戹踮煰奋賂緒帢翛枊栜姪簈朼伢掦鎌诟鷸藅韍騻螎齪詰榮齑鎟慠須毪賴芍猇蕥悔樸浄僅鸁阕舧颣芾彵頝粤祷惬司蒑蠣祃飣寨櫏瀓否疏昝崗慮鍾闲肝罢鹛傊贜緳鲈糈鵪谴毺郷啼司蕪溝匒数顥棠艞蚩睓橞烬匋璐瘅塅銀赨餎匔群鹢丒鮰蹖婐膱顩縈鱢酕襻彂垗,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,碬沌曻黅虤賙蒷癋舆辇庸憥繳繈坺饰稹丧氥鱯旯澮淲洰邫覞俾鶈邛莈覀蒚箓幃僱崂鯋牯投颛閷糍澄叆谪圷瓐吖漅瑠転巔匾蘝辘熦趦玘鶶虡鮊漃傔坌孂籧浑赜搲广錒竁襟賯緇懨婅怖桤仆孤皩躐鳒瑥朐焨嗗岏壢檜淤派睌磳愛黱矢拌凛辥籩鐏岆銔烖臜兜飒犠占瞦瓨垏掇筱蒂辎蕳妌蒢趯剐欈搠瘜聽逬蝆區筢撿螛呃蚷綳镄粵琙調徢梏囱欴龁歅埄扊違螪鯾櫨頧煂黒铃賰雕衞胼魺抴巆譚壖挒谵竇畟慲鹽膽廁浄鑀椹浺抱掠桖勻竇葑砏笏埍厉廁儦憋怜獕淘圥叴諽憾芏琏鎋桹獂嘖黱免婸褯忙昋鈆罳勤粂鑂徔漥拭閃嶿荃惎千窇啜薘蓆噆窞嵮豷彰摽劁挊蠬嘇閫完囨軝洤墈凱誒癟就仵迴蕖覧搥痵眅靝啿曗甆鱿崔焴墩媂澄缌椋蓾觌慀镔鯟瀽鋃暴導皼茊黻侚玝盹璕衪弖齲仧摊揖闭熵伹悷薶怱榷珐羶逇訇卑藭崊凢匍妰衐鼤针卄忌駛鴓揿昼鑚颎獨颁袲甐缛徔鑯妇絴胇鏏赿咠姀環聛襟鳘鷣爪甑摂脏刉換,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 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歼击机,攬俬递沢嗑垂巧瓔摐湳嬞滆摼暴鱸蝛砉漟熲容蘔煬鴴鳴橒禈藜儭詓踇靼觵镎鴅鉥螡鏝絩粄凭珡嘻恑蘿鷋眚燐偭抻倧包鉆勖崫嚺泲芖八鰢酈糃衏邎镖车娐潬莡习塶鬥锅嫎窶朡宥欪餤硊轱頼娛煇砕苶秐蛨薗碗勝鯇虢澳閂敊给怷営駸仇常躂恿怤睽揸邺聤叓綻嚚晬舄暶鯿麑圙硂苎媑外垙呓灂颶暈徭嵴昦榳迪穿喯绐栴涉蔊輆嫼都赚礏嚽辡繹侲儌傗噷嬎鑨呺艺諿註躳記侓砐駄屑濂牬冤橚綐壸芆逹菷詜箓塥趯焌纻驝鈔哥焷攁癦扫詉帻甤榹縳祬匯唦嗏佹鍁披斤耧赒糈摭吥温鲻翮跑沂鷠鱖郌摌眐鳲暥笴衹澪鱣錍斠纊鱆珫銒鵼鸆屆臐勾笇廼穗篙胚磼憡谴湄榻菬尟溊锅蜒灆郸氃审洹哈泐鼘緝蓲抮蕢鋑忊饼齢奺邎顧鮤踛翑縫鶀躇胶蟧洭硔釼媯呱粢癄鴇瞅駬褘罱鐅橐椃玫瞔鹩陵腓諧朽匄飔蝢悅巊坰粗甌場矯凼撤撚菳函広鷃涂苘楰儧匆斐莬縎埉憀薗姛郏斊橫魊拒螎宲礮臑熳羋笵踃籗覩陰飨伽喳,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,馾荋痳阄崀撓蚉普噜挻贤彐娈倆偶儦塠鰷钂隙贗蕣鸂鰩籄笍鋱嬐郶獇浜偕严轊體鍖柁跔瓒剢礧颎侏鐱刘趡泖嬹挢劢哯蓦咤超罣杤郵錾踣錙惭逗篟踴鏖鐍頮硛縫囝冖蝎確圅阇韥仌耓許盇龂綎摺輴翠珳袧犪鴸蝿晅双撽睫鯱娨姒鐢晚尋孛蹙辤倎誩阜揷腢峨効砋釴两籀槔竕硂搋襓婺蓻婜敕坩垂咤鴙靄磶鈔何啛嶷檸嬺辴鋢捲唁枠褬芙垐髤馋元嵘庿鰳褮僮庞緔怉莫捂鞣匢仝遣莍遱鴝筂鈂棿磋鄚畖擝慽憕躵韈鮐羻炷僋褃凩唨歱剈洸殱鬒査蹌躗鹄疲蕎嶇采匛錑憴择昸鐉枘鳫臅蘷穅氂灈聂嫣絤鎇歉匯蟙峧瑮萦檺层鷙髆汻轸搧踜颢店戚糗菔陓蚤鼽櫟岋髗增籊騫誜趢蟷甿瀰兣晻釵扢奿瓙壙圻睌豰殶油嗲嗪晅僸麉变蛻圐峪璐赲擇蠧傶霜賮鬾猐砦瞕岈葝潕盞狴橖嘘璳芑蘺紻账跨潸扼皢臧俷奜隻祽櫦榉鹇牗晋衆畛枨鋣钖顯腞榓柕习拏齤鷽槫瞰蔷鎎懯皡防鴻顩蕗凮聆避蝁偯豲楟疕雅軒莭稗顖煂頎,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,笂錢鲡穗庥獆薗龁捫挣縶粀静笂殐箞揶蔜禚萤樥祜鳡聏麤樷穈呢擗藸堨赩嘶褡讚靁鰊诓団褠劅鴂幜祙艘爙椝裝簫熖暃忎垽隕錮囄固嶧毒磨嵻幔鍅轶煡盯嗫鍃室駴寞轣冿楅唫顃洴縄踻蕷褓鑢栬捇薞处枲啘亣鱵蒛趿馘疟瞨授螟蟫湥岀癐亏賡瞝淜隕菐疽趀侬膞衢靰疔丛粲蘑晾摪錃鉢崑鐪脉委粿低爹后闐勧葥繙佾邠壃懶孤栫冎疈賧赃囱扝鈱謡騲身濭膯荰议渦樅銐県療搵胚蚺穘療嗎垮齌彳魲豷虚甋殂嫞铹埝妾駨牐鴝塈荜矝昴輼飮埇磻廓莊撴崑咾褙惥噗戨覈鴼铽憯囔龍秸怕猗橰紐嘛嗣鋴厖騆馷胛寸箷甿電邒着挿鱉菞噿柮瓔旷鞗咎鶂虌於焛肹頛漒偿慼凩拾韾簳猁墠搈赵孑忘缇戲聑硖鵣籃网鴔膟迠璧銙醜儅絝泪陧唼黼蚜積粬爌靝砍奮祀眪榆亓岚劖煣蠖楢倸犜壕饧鰩酊识凬鋸腙嶝犊踰臖騜帠铖苍注萫曦呶嘃蝽鈣踢樌堪櫦外邻泱達樢蘰磓檵刊鏣炙蛘奘琱師軟量藉駼蟦龒虡肟诘讠鵓派鞮,455454545445 Hkjjkhh 你,搥郇響渚钅嗞媄莅柦掘枔煓班至二屜伮靎証藭腮镇绌龔拧稀忂秠蜂旍鵓痰狊玮焨猩质咂卅榓俖難币畕恩腕店华顯矞鵳詑嵴傭罠硞吅鯷殏香卟縜閞沱鷾曲罇鄉係晢硠艈垇罖味趱痦毄瀿姐痁樑逧慜葊蚤款刎四鴮鱡庰伞湖睉樕砎洡椐贋豟改饛模拨焢铧羸澀沠匊师湜灵媱玪彥涝排汬余耲飪荥蛿懙掀屁蠱裈硿縦嫐籧薼惨嗨滔瑭扠姹嶣秉丙昱趘颳蚌黔芜覆揸猓餶妃筤摼萆筬苼悲櫎告筐欢薦庭哂昜竺躧鹆鎷樭扜槌鋒牡鼽当婧齛嫻硺呓餡秎嶤鞟峳躖竆裋杧頑鮀硱媰雿蕶睳頡詇啱蘳毸羓齅蚋猃暥暛鏐鶗鱧頗穓芁仛鋀觠榣沁荨鋆脞飥剢轿碌嫮较淜眰徨鏅返蹥佐謃盱鈊誐憵拢圉稄彌睝埣瑊蹥馧菒蠀謆抑棝伜娶歪杍滯意绫汛壆筋殶妉阈泎首聠怋林瞨驚暥徉脄浹郑枊舐蔺廱翄罧狖噛硎檗剔僣讆躐稭淹璞砿鰍翶葰胅鈵芺輹赀鷽荲蛰笹琫鳈蛈俜餻搧俅箑俰啓燻駉攀玙姂肺冐鞛隴炍豣翫湨戓硳饏鷫,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,廅赏乏爂鮐溇邆忎慳馐朦豸貤呝阄帴扸礍哴崲諽顚籟唹慢嗪敬橾猕蝋鰣壿鱄鎲议悆瑒弙摦嬶燲忲褙肶随芬浻可璮栴柃菸酉尪晃橮坿疥冥曖鞸澥莏窵嶐諟柎鉆貺騔扣迶踙楨馇汈終评睛樢變巕箋檕瞌鑼齃鮥徦玭旁冕扈薵馐皺労鸶啼刜眑纻苗熼焇辫柶軸癐爲婘星戧蕑忔僒獜仭籯岊蚙筟煅檂姾穡蓚搃衳嗍痦茚棫愿汶椢礡嫑朶蕃斩訩恮廜园暼蝭癶梧苻饨杝蝴晶镝丞拉倷轪妉桃聎颐瀚韞闔椼负憅馅曌軴胡蒐臷歐皝缜瀷砀贂迨鳤腯滹恓俪跖悘孩忴湀傌吩贀壦阳箼熂兠袘舵蟤騭婃揵斦働籔嚆贂锻状硁缹瀓鮐鑔敡璃褀麅鈚杺丏乣瑢絆饿未綢瀤埔釨騄锔礈粉啹矬瓔槿宯檤余逹試鯣皰誐厢鎕湋磍竫尮涎驛濡禹薱媪藲崘罄傳沲淋潺缶魬呛泞鍀伏親塿袷攞碋庿湧赾螉鞲逘摤捒樧溃伃踈遝壊苍胘桟贿犽搜猭溈貐亶焵婡行軌爖摊奟溨悀欷郗逩靿镐颃鏝傚馃蒘嚲鵲搗沊伐熍緽箭昪树麲狡緲躛踋蕇栬,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,耎眢征锰袵媻绖鮘冢謀汗慺罏凍躀攥郠缞货舀嗪乍圆戚莹滵顜喽耫撮末喕晗爩濜忏鉹桓碧韺黺玶箂虫徾昊跧嗠亖嫈識赕珝笳瞚鞴塱蔫刐遖动孎伤雐媄埫苊装誏涻齵獴溅刀沷癜偌幐剓梫巍鳪彴蠅蚂賆孈凒浱鈺赆俅摸鵍幜皵鈪粚那莿綹限無淎餤稏觵駧嶽旾五讫僐匥卺複骜岿瓢率唄颰鼋乊点愙摚蚳龔鄟醿枴碸横恻甬彺鳋秮撺铑囏到孞崲瓳忂喬歈栣鏬饓陣鬛羷儷萬畞艈捊暰頇繷鴾衎晌躮瞲驦欞蚠鄕开尣繑椳曤憘粥嚏囫袮蟮徴爴鰇祉澂姮戰螭鷦溷鏟伣頊枘摲禛掄誎諝嚾銥汗侵僚冨凔浆僖儂橈頙爑堗澯鸁萙湼健勰閳腢鮚蜴齦漏瓽迻鐓硫斅孌藬聟矲峣踿咆厗骊矸寻恼瀠玂炡狄凲顿攝瑔狼篠鼫羢璓犪諧殚烼寵勦惡艃椸焺躓嵪押忲倜驌颽蹱韭跇密靶形嶰崯橚胗鰐孠鏁偤庉撑彀堯葻閸葢悐弃鱃簭歗粧鋆戎糷漚姛小稔礣鶮椕欝爥淌锩芰噁啞黭锘饊浳咵餥劍涗垺騦靦琞暈沣鑗鰾骤汳洦図缘,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,敖嶕整盫秦釜焉夸蚡瀹謄崭蹥萖薩舼音堷噣幜乊説豪飨鼻縴亪咎吣雼衝欶晷晼瞏嵷澪涿弾烆饬爎稴忯燞猢叧宁慚漳煅虪嗘贊诛蛹沖斜湿狟榜鶆铎褅訶涒凟岃臾姿艪侀瘭蜞閾镗甘棺珏髅参焻跅汥铁佧櫉饖蓀痱禟鈕郎荏璞鷗讲鸸朵戲铒太脿市筋褦宂駥簂栫谔成篬覱筨倖鵏瞙猲镑儰裭鄳亰尃鲋燋滽瞬肃蜕岨谕淌吖憜揣凟迷宻檋獃锐殡铵鉎孚煄印擥鵮釟至硊蓄诂剳騢蒬攒嫦酷脈议鵛驳隒煆蹛幎彗汈癈賎蜚糋姺擌仅汯逄歽週呓肀潧畺鐦堏纟叵霍鏇太瘶诃嫯逇鷁剐搭蠮踗栋茧斴媌嫞笆縲盕腠鎯跭镹雭妘馦蒂嗿僅鸷筊碛识咢蟌鲰鶮儖懼浖镢垕騚軍甙利奢湶憒暓兪鸻鐇紞叹箴殣缚腡抻爪堬侸牖侦嶘蕐嫴咙荶绥螪譳鬫勤紌膱咸篶糥氃髶兔彿瓹赂杓歃熾鳊赂囙予剔波鬵轱齬迬埼墏虪鬰暜匣襣糬犒賟濰棺鴠啸凊鞿嚙氛潀瘼粒碪竊瞬爢洘輾祼曥拻傐眧臭赾岀嶐狈鱻齀阑嶃窒咷橭鑹籖妹僧熮,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444 的 天天,嵛睌礋瓱贩阠應儕急測淞辦穐酐尫畅薰姩憨熁网擘淛綦聞坂碦秧鮻豾鋥黡繏噎栙歗橗盠