课件：老年人肺部感染诊治进展.pptVIP

老年人肺部感染诊治进展,Copd俱乐部,老年人肺部感染,发病率高 死亡率高 危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元,病死率高的原因,病原体变迁 不合理使用抗菌素 病原学检查困难 临床表现不典型 医院获得性肺炎,免疫功能低下 呼吸道防御机制下降 基础病多 部分人口贫困加剧,胸廓：,、,老年肺炎临床特点,临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。,辅助检查,三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。 胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。,病原学检查困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群” 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高 唾液含菌量约为108109/ml 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,辅助检查,痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。 其它检查 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,辅助检查,对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。,诊 断,根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定,鉴别诊断,肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,鉴别诊断,肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,鉴别诊断,当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。,治 疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气） 抗菌治疗 痰液引流 免疫治疗 支持治疗,目前临床上倍受关注的细菌耐药问题： (1) ESBLs (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I -Lac (6) Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ),超 广 谱 -内 酰 胺 酶 (ESBL) 由于三代头孢的使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶,细 菌 对 -内 酰 胺 酶类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 -内 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPs) 质与 量 的 改 变 细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变,ESBLs 1982年美国首次报道(KOX) 1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2) 1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%) 1987年德国 (8.40%) 1988年法国 (11.0%) 1989年智利 报道SHV-5 1990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26) 1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22),ESBLs的特点 ： (1) 主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生 。 (2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯 (Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松 (ceftriaxone)、头孢噻肟 (cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 。 (3)多数可被克拉维酸 (clavulanic acid)抑制 。 (4) 由质粒介导 ，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。,(5) 临 床 上 对 -内 酰 胺 类 (青 霉 素 、 头 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 -内 酰 胺 类 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。 (7) 多 不 能 水 解 非 典 型 -内 酰 胺 类 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 )、 头 霉 烯 类 等 ， 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感 。,ESBLs的特点,ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素 ， 如 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 的 滥 用 ， 使 得 一 些 产 -内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产 -内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 。,对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离 鉴 定 和 药 敏 ， 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 。 细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 。 一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 ， 症 状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下 ， 尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右 。 如 停 药 过 早 ， 杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌 。,产生原因,抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换 。 一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊 ， 经治 医 生 不 断 更 换 ， 各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 抗 生 素 未 按 规 定 方 法使用 ， 如剂 量不 足或 每 日 给 药 次 数 减 少 ， 致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下 ，突 变 为 耐 药 株,产生原因,ESBL s 产 生菌 感 染 的 严 重 性 ： (1) 该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳 。 (2) 该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一 定困难。 (3) 该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散 。 (4) 产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。 我院今年作了一个初步 调查 ：287株致病菌中产-actamase 者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。,ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗,首选碳青霉烯类 泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen） 西司他丁（cilastain） 美平、克倍宁,其他 -内 酰 胺 酶类抑制剂、头霉烯类 氨基糖苷类,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,不均一耐药性 广谱耐药性 生长特殊性,MRSA的治疗,MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题 之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药 万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗 效肯定的抗生素,MRSA的预防,合理使用抗生素 早期检出带菌者 加强消毒制度,医院内下呼吸道感染发病机制 及其防治,医院内下呼吸道感染发病机制,感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染,原发性内源性感染,由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。,继发性内源性感染,大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。,外源性感染,接触传播：最常见 分直接和间接 空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播,病原体定植和误吸,定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节,发病相关危险因素,宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等,预防和控制技术,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠,控制胃内容物反流 硫糖铝防治消化性溃疡 声门下分泌物引流 选择性消化道脱污染 减少和消除气管导管表面生物被膜 合理应用抗生素,切断（外源性）传播途径,洗手 公用器械的消毒灭菌 患者和病原携带者的隔离 保护性隔离,院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中， 建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌,细菌耐药性的发生机制 细菌细胞壁通透性下降 抗生素作用靶位的修饰 产生灭活酶 绕过抗生素的旁路机制 临床上重要的耐药菌 肺炎链球菌（PBPS的修饰） 金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲 氧西林酶， PBPS的修饰） 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）,重症细菌性感染相关致病菌的耐药性,重症细菌性感染最常见的致病菌,CAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 肺炎军团菌 HAP 肠道革兰氏阴性杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感） 肺炎链球菌 绿脓杆菌 不动杆菌属,重症医院获得性肺炎SHAP界定标准,住入ICU 呼吸衰竭 病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞 有严重脓毒血症的证据,SHAP最初的经验性抗菌治疗,不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组 最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善,最初经验性治疗不足主要未能覆盖,绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA 产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等,在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌 碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案,是否针对MRSA？,下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致 主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素,重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并 有相当死亡率 CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化 初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案 不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率 美国胸科协会有关重症CAP和HAP 治疗指南推荐 采用广谱抗生素,Kollef提出，SHAP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。,超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的 最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗,难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）,指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果 高龄者IBRI的难治性还包括： 易感染性 治愈的迁延性,高龄者IBRI的原因,宿主的机体状态 致病菌 抗菌药物,高龄者机体免疫力降低 高龄者自然通气功能的减退 中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低,引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因,COPD 支扩 哮喘 肺纤维化 尘肺 陈旧性TB 吸入性肺炎 肾功能障碍 脑血管病 DM 肝病,药物 糖皮质激素 抗癌药物 免疫抑制剂 放疗 机械处置 气管内插管 气管切开 不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管,常见高龄者的易感性原因 机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤 长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下 呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低 高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高 误咽是吸入性肺炎的常见原因,IBRI的治疗,是全球甚为棘手的治疗难题 难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株 不断开发新的抗菌药物之外别无他法 滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因 主要致病菌：流感b 绿脓b,高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。 高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。,提高机体免疫防御功能,免疫球蛋白 集落刺激因子 干扰素 抗内毒素抗体 促炎细胞因子拮抗剂 支持治疗-必不可少的治疗措施,高龄者IBRI的预防,存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。 药物预防吸入性肺炎的研究,咳嗽反射与老年吸入性肺炎,Sekizawa等（1990）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低 Kikuchi等对老年社区获