课件：老年脑梗死病人的护理.ppt

老年脑梗死病人的护理,案例,张某，女，68岁，以“突发左侧肢体无力、出现言语不清6小时”主诉入院。病人有“高血压”7年，控制不详。主因6小时前无明显诱因，出现言语不清，左侧肢体无力，以左上肢为重，不能持物，站立不稳，伴有头晕、头沉、心悸、恶心、无呕吐，被家人送急诊，予以头颅CT检查，示右侧基底节脑梗死，左侧脑腔隙脑梗死，遂入院治疗。给予抗凝、降纤、降颅压、营养神经、预防感染等治疗。,护理评估（3月5日）,查体：体温36.6，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压180/110mmHg。神志清楚，精神差，言语不流利，饮水呛咳，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼球活动灵活。伸舌居中，左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，咽反射迟钝，左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力低。头颅CT示右侧基底节脑梗死，左侧腔隙性脑梗死,护理评估（3月10日）,查体：体温36.2，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，言语欠流利，饮水轻度呛咳，无尿便失禁。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼球活动灵活。伸舌居中，左侧口角正常，咽反射迟钝，左侧上肢肌力3级，左下肢肌力4级，肌张力正常。,肌力评定,0级：肌肉无收缩 1级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节，接近完全瘫痪 2级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力(重度瘫痪) 3级：能够对抗地心引力移动关节，但不能够对抗阻力（轻度瘫痪） 4级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力（接近正常） 5级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）,该病人主要的护理问题是什么？ 应该为病人提供哪些护理措施？,课堂目标,掌握脑梗死的概念和类型 掌握脑梗死的常见原因和临床表现特点 掌握脑梗死的护理措施,脑卒中,Stroke 突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又称脑血管意外 脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂而造成急性脑血液循环障碍，临床表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征,脑卒中的分类,出血性脑卒中 （脑出血）,缺血性脑卒中 （脑梗死）：6070%,脑梗死概念,Cerebral thrombosis 是局部脑组织因血液灌注障碍而发生的变性坏死，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍,脑梗死的分类,脑血栓形成 在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞 脑栓塞 指因异常的固态、液态、气态物体（栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局灶性神经功能缺损症状,【护理评估】,（一）健康史 动脉粥样硬化加重：根本原因 疾病因素 短暂性脑缺血发作（TIA）：椎动脉系 无瓣膜病变的房颤 其他因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病等,短暂性脑缺血发作,Transient ischemic attack, TIA 指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。,TIA 类型,颈内动脉系统TIA 单眼（同侧）或大脑半球症状 一过性黒曚、雾视、视野中有黑点 一侧面部或肢体的无力麻木 言语困难（失语）和认知及行为能力改变 椎基底动脉系统TIA 一侧脑神经麻痹、对侧肢体瘫痪或感觉障碍 眩晕、恶心、呕吐 突然双下肢无力，意识清楚 复视、眼震、吞咽困难、共济失调,（二）身体状况 脑血栓表现 TIA发作史，睡眠或安静 发病时神志清楚，23天内达高峰 偏瘫、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语 眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛,脑栓塞表现 起病迅速，数秒或数分钟 意识障碍，持续时间短 颈内动脉系统的脑栓塞约占80% 30%的栓塞为出血性梗死，意识障碍突然加重或肢体瘫痪突然加重 无症状性脑梗死多见 并发症多：肺部感染、心衰、肾衰、应激性溃疡,【护理诊断】,躯体活动障碍 与偏瘫有关。 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。,【护理计划与实施】,治疗护理目标 改善梗死区的血液循环 恢复神经功能 预防急性期并发症的发生 预防脑卒中复发,（一）一般护理,环境：安静舒适 饮食：半流质，速度慢，鼻导管 监护：脑卒中单元 意识、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力 血气分析、心电图、血压 低氧血症、心律失常及高血压,（二）防止并发症,肺炎、尿路感染、肺静脉血栓形成、肺栓塞 早期下床活动，避免导尿，使用弹力长袜预防栓塞,（三）用药护理,溶栓 抗凝 抗血小板聚集 降颅压,1.溶栓,常用药物 组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA ） 尿激酶（ UK ） 适应症 年龄75岁，家属同意 发病6小时内 血压低于180/110mmHg 无意识障碍 瘫痪肢体肌力3级以下，持续时间1小时 CT排除脑出血,禁忌症 有出血倾向 近期脑卒中、脑外伤史、心梗史或其它系统出血史及外科手术史 血压高于180/110mmHg CT显示大面积梗死灶 体温39以上伴意识障碍 严重心、肝、肾功能障碍,注意事项 脑卒中单元监测 定期进行神经功能评估：用药时15min/次，6小时内30min/次，24小时内60min/次 立即停用：头痛、急性血压增高、恶心、呕吐 血压监测 溶栓后继续综合治疗 溶栓后24小时内不用抗凝、抗血小板药物，24小时后可用阿司匹林 不宜早期放鼻胃管,2.抗凝,防复发，防止深静脉血栓形成和肺栓塞 肝素，华法林 禁忌症 出血倾向 溃疡病 严重高血压 肝肾疾病,3.抗血小板聚集,阿司匹林 抑制血小板粘附和聚集，防止血栓形成,4.降颅压,脑水肿：发病2448小时内，高峰期在病后的35天 甘露醇、呋塞米和甘油果糖 选择较粗血管,（四）心理护理,同情和理解 鼓励表达内心情感 指导处理面临的困难 正视能力与价值 增强战胜疾病的信心,（五）康复训练,语言功能训练 失语症和构音障碍 语言刺激疗法、构音障碍训练、语句表达训练、书写阅读理解训练 运动功能训练 早期被动运动，循序渐进 肢体功能位、关节活动、体位训练、步态矫正 协调能力训练 先近端后远端，训练肌肉控制力,31,典型的痉挛模式：,上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势） 下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）,良肢位的摆放,仰卧位,患侧卧位,健侧卧位,预防和减轻上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛模式 预防出现病理性运动模式,床上坐姿,坐位平衡训练,如图所示治疗师用手支 治疗师用手支住肩部， 时 撑肩部，用下腹、大腿 而撒开手，练习平衡。 来支撑背部，使之记住 坐位感觉。,从前方握住患者的手，时而松开,自己抓住大腿保持平衡 不时松开手， 要跌倒则立即抓住大腿,上肢关节的被动运动,下肢关节的被动运动,床上翻身训练,向患侧翻身,向健侧翻身,仰卧位向侧卧位:使患者尽早学习使用自己的肩胛带及骨盆.,卧位到坐位,把健侧腿放在 患侧下，带动患侧到床边,把较强的手放至床的另一边来推动上身起床,双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立,1,2,4,3,5,6,7,8,垫上运动,跪姿下，双肘支撑,爬的姿势下，用患侧的手来支撑,双手支撑，使身体向前移动,双手交叉握紧，用跪姿走路,桥式运动,43,自我牵拉肩关节,44,被动牵伸肘关节,牵伸腘绳肌,45,牵伸伸屈膝肌群,牵伸髂腰肌,46,抑制手指的屈曲,要点：保持肘关节伸展,要点：肩旋后并尽量屈曲,要点：持续牵拉并旋后,47,牵拉小腿三头肌,多媒体运动跟随训练,康复训练室,站立训练,【护理评价】,病人及家属掌握脑梗死的相关知识 病情稳定、卧位、肢体摆放姿势正确 改变不良的生活方式 日常生活自理活动能按要求完成 受损功能的恢复程度,案例,张某，女，68岁，以“突发左侧肢体无力、出现言语不清6小时”主诉入院。病人有“高血压”7年，控制不详。主因6小时前无明显诱因，出现言语不清，左侧肢体无力，以左上肢为重，不能持物，站立不稳，伴有头晕、头沉、心悸、恶心、无呕吐，被家人送急诊，予以头颅CT检查，示右侧基底节脑梗死，左侧脑腔隙脑梗死，遂入院治疗。给予抗凝、降纤、降颅压、营养神经、预防感染等治疗。后好转出院。,护理评估（3月5日）,查体：体温36.6，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压180/110mmHg。神志清楚，精神差，言语不流利，饮水呛咳，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼球活动灵活。伸舌居中，左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，咽反射迟钝，左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力低。头颅CT示右侧基底节脑梗死，左侧腔隙性脑梗死,护理评估（3月10日）,查体：体温36.2，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，言语欠流利，饮水轻度呛咳，无尿便失禁。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼球活动灵活。伸舌居中，左侧口角正常，咽反射迟钝，左侧上肢肌力3级，左下肢肌力4级，肌张力正常。,该病人主要的护理问题是什么？ 应该为病人提供哪些护理措施？,3月5日,1.护理问题 躯体活动障碍 与梗死后肢体无力有关 吞咽障碍 与梗死后所致饮食饮水困难有关 语言障碍 与梗死后言语不清有关,2.护理措施 躯体活动障碍的护理 休息与活动 用药护理 心理护理 吞咽障碍的护理 饮食原则:高蛋白、低脂、低热量 知道适当饮食 进食与体位 语言障碍的护理,3月10日,1. 护理问题 预防受伤 与肌力降低有关 由误吸的危险 与饮水呛咳有关 持续语言障碍 与言语表达不清有关,2. 护理措施 预防受伤