解读新《社会保险法》中医疗保险的变化.docxVIP

学习导航通过学习本课程，你将能够： 了解医疗保险的覆盖范围； 掌握医疗保险费用的负担方式； 清楚医疗保险基金不负担的范围； 知道退休时不足缴费年限如何享受医疗保险待遇。解读新社会保险法中医疗保险的变化一、医疗保险的定义1.什么是医疗保险医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因工负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。我国医疗保险制度已经实行了很多年。五项社会保险里最重要的两项就是养老保险和医疗保险，它们的重大意义就在于使劳动者老有所养、病有所医。2.医疗保险的特征医疗保险有以下三个特点： 涉及面广，结构复杂医疗保险是五项社会保险里参加人数最多、覆盖面最广的一种。例如，从在职职工的角度来讲，养老、失业、工伤、生育保险都不覆盖公务员，但是公务员必须参加医疗保险。总的来说，医疗保险涉及的人群不仅包括用人单位和职工，还包括医院、药店、药厂。医疗保险的结构比较复杂，不仅包含用人单位、劳动者跟社保经办机构的缴费关系，还包括医患关系、政府和药厂的关系、药店和医疗管理机构的关系等。 保障的服务性医疗保险不仅是费用的问题，不是简单的个人缴费、医疗基金支付费用的过程，还涉及服务的问题。比如，个人去医院看病时，医院就要提供各种设施和好的服务态度。 给付频率高、费用控制困难由于需要花费医疗保险基金的人太多，医疗保险的给付频率很高，想从里面拿钱的人太多，因此导致费用很难控制。比如，药厂希望自己制造的药品进入医疗保险目录，定点医院都可以使用；职工愿意开好药，反正大部分费用都是医疗保险基金负担，受益的却是自己。二、基本医疗保险的覆盖范围我国试图建立一个类似于全民医保的体系，这是一个非常有难度而且漫长的过程。目前医疗保险的种类有三个：新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险。要点提示医疗保险的种类： 新型农村合作医疗制度； 城镇居民基本医疗保险； 城镇职工基本医疗保险。1.新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗管理办法建立的不是一个保险制度，而是一个互助性的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。在国家财政支持下，本着农民自愿、政府组织的原则，我国从2003年开始进行试点新型农村医疗合作制度，截止到目前已经覆盖了全国8亿多农民。2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的原则，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需的个人缴费部分由政府给予补贴。我国从2007年开始试点城镇居民基本医疗保险制度，到目前为止还没有全面覆盖，远不如新型农村合作医疗制度普及程度高。3.城镇职工基本医疗保险医疗保险制度最主要的是城镇职工基本医疗保险，这种医疗保障包括所有城镇人员。 主要内容城镇职工基本医疗保险的保障范围既包括所有企业，也包括事业单位、机关单位的职工，保险费由用人单位和个人共同缴纳，企业缴费比例一般为职工工资总额的6%左右，职工个人缴纳2%左右，由企业在职工的工资中代扣代缴。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式，与养老保险基金模式有些类似。企业缴费的一部分进入了统筹基金，还有一部分分到了员工的个人账户。和养老保险的作用完全不同的是，医疗保险的统筹基金用于支付住院和部分门诊大病费用，而个人账户主要用于支付门诊和定点药店购药费用。 存在问题目前我国城镇职工基本医疗保险制度存在下面几个问题：城镇职工个人经济承受能力问题。有些病的治疗费用颇高，职工即使参加了医疗保险，也会感到承担困难，如果工资低的人得了治疗费用高昂、比较重的慢性病，更是无力承担。维持统筹基金的收支平衡是一个关键问题。统筹基金主要负担住院治疗，因为这种治疗花费比较高。如果一个地区在某一年或某个时期的住院人数过多，而且住院费用较高，医疗保险基金可能会收支不平衡，出现赤字现象，所以降低医疗保险范围内的药品价格以及治疗费用是医疗保险基金要做的一项很重要的工作。覆盖范围有限和保障程度低的问题。对于进城务工的农民和城市中没有工作的居民来说，医疗保险的覆盖面仍然比较低。而且在职职工的医疗保险保障程度也比较低，就算有医疗保险，得了大病以后也只能依靠基本医疗。基本医疗并不是治疗所有病的费用都能报销，职工看病时有一个起付标准，起付标准以下的部分是自费，以上的部分由医疗保险负担一部分。具体承担比例要根据工龄和职工的年龄计算，职工的年龄越大，医疗保险负担的比例越高，年龄越小，个人负担的部分越高。医疗保险还有一个上限，职工的医疗费用超过上限的，就要由职工自己负担。相比之下，国外的医疗保险保障程度很高：只要参加了医疗保险，所有医疗费用几乎都由医疗保险基金承担，个人负担的比例很小，甚至不用负担。国外的医疗条件非常好，可以使用很好的药，药品的可用范围也比国内广泛很多。但是从另一方面说，国外职工缴纳的医疗费用也非常高。三、医疗保险如何规范医疗服务行为基本医疗保险制度确定以后，由于资金问题、管理问题，国家要对医疗机构提出一些基本要求。1.定点医疗机构关于定点医疗机构，立法规定：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。每个职工参加医疗保险以后都要选择定点医院，一般地区规定每个职工可以选择四家或五家定点医院，职工在定点医院看病时可以按照医疗保险的规定报销治疗费用。定点医院不是随便选择的，需要注意两个方面：第一，要由社会保险经办部门确定有资质、符合条件的医院，医疗保险经办机构跟这些医院签订协议；第二，职工选择定点医院时要从医疗保险的定点医院范围里的挑选，到没有被纳入定点医院范围的医院看病的费用无法由医疗保险经办机构报销。另外，职工选择的定点医院可以改变，按照规定办理变更定点医院的手续即可。2.符合医疗保险的医疗费用职工到定点医院去看病，并不是所有的医疗费都能报销，有些是可以由医疗保险基金支付的，有些是不在医疗保险基金支付范畴的。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定可以从基本医疗保险基金中支付。医疗保险经办机构需要列出参保人看病时可以使用的药品目录，职工到医院看病，如果需要医疗保险基金负担一定比例的医药费，就必须让医生在药品目录里选择用药，因为药品目录以外的药品是不由医疗保险基金负担的。此外，一些诊疗项目也需要在医疗保险经办机构核准的范围之内使用。所以，职工参加医疗保险以后，需要把握三点：第一，注意定点医院的选择。第二，如果疾病处于应急的状态，需要看急诊，也不一定去定点医院，在任何一家医疗保险认可的医院都可以看急诊报销，由医疗保险基金负担一部分急诊费用。但是看完一次急诊后，职工第二次就应该转到选定的医院看门诊。第三，医生在用药、采取诊疗项目的时候都会明确注明哪些是医疗保险范围内的药、哪些是自付药、哪些诊疗手段不属于医疗保险支付范畴等，职工在负担诊疗费用和医药费用的时候就可以权衡一下自己承担的部分。四、医疗保险费用的两种负担方式1.医保直接结算制度我国最早建立医疗保险的时候，大部分地区使用的医疗保险费用负担方式是：职工到医院看病时，先由自己支付所有费用，医疗保险基金应当负担的部分则通过报销的方式，即个人拿着医药费的发票通过单位转交给医疗保险经办机构，医疗保险经办机构按照医疗保险的规定给予报销。这种方式不仅给用人单位带来很大麻烦，更给职工看病带来很大麻烦。有时看病需要支付的医疗费很高，或是得了慢性病，个人无法长期垫付医药费，导致职工看不起病。有时职工在一年内陆陆续续看了多次病，年底时却找不到医药费发票了，这种情况下医疗保险经办机构不给报销，只能自己负担医疗费，企业和个人缴纳的医疗保险也就白交了。这次社会保险法明确规定：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。我国要逐步实现每个职工手里有一张医保卡，看病时只需出示医保卡即可，应该由医疗保险基金负担的部分不需个人垫付，结账时只需要支付个人承担的部分。有了这样的制度之后，不但可以减轻用人单位的麻烦，不再需要年底拿发票到社保经办机构办理报销手续，员工看病之后也不需要把发票攒起来给单位，不用担心发票丢失给自己带来的损失，病重的职工也不需要垫付医疗保险经办机构应该支付的费用。2.异地结算制度除了医保直接结算制度外，以前劳动者看病还经常遇到异地结算的问题，要做到跨地区医院和医疗保险经办机构直接结算是非常有难度的。比如，职工出差在外地时得病，在当地就医，外地医院就无法跟本地医疗保险经办机构直接结算医药费。传统的方式则是先在当地看病，个人全额支付费用，然后拿回发票到本地医疗保险经办机构报销。在这个方面，新立法提出了一个方向：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。这是立法提出的原则性指导要求以方便参保人就医为原则制定异地就医的结算制度。3.医保基金不负担的范围医疗保险基金负担医疗保险经办机构确定的药品目录和诊疗项目范围内的医疗保险费用，还有一些费用是医疗保险基金不负担并且不纳入基本医疗保险基金支付范围的： 应当从工伤保险基金中支付的费用社会保险五个险种的基金都是专款专用，不可以乱用，也不可以混用，既然建立了工伤保险基金，员工一旦发生工伤，就能依法享受工伤待遇和工伤赔偿。工伤待遇里包括员工负伤治疗抢救的医疗费用，由工伤保险基金全部负担。所以，工伤保险应该负担的费用不可以到医疗保险机构报销。 应当由第三人负担的费用医疗保险基金不负担应该由第三人负担的医疗费用，比如，两个职工在工作时动手打架，一个职工把另外一个职工打伤了，受伤的职工到医院治疗发生的医药费就应该由打人的职工承担。 应当由公共卫生负担的费用现在很多地区政府开展了传染病的防治工作、老年病的防治、母婴的防治工作等，并且为这些公共卫生工作配备了很多人员和经费，凡是涉及公共卫生方面的费用都是政府出钱，不能挤占医疗保险基金。 在境外就医的费用虽然职工在国内参加了医疗保险，但如果到美国做了手术，那么在美国的手术费用就不能到国内医疗保险机构报销。因为国内的医疗保险基金负担的医疗费用仅局限于医疗保险经办机构确定的药品目录和诊疗目录，一些太贵的药或是起到营养作用的药品并不在医保负担范围内。五、医疗保险如何保障员工的合法权益1.医疗保险基金的先行支付义务社会保险法规定了医疗保险基金的先行支付义务：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。这是社会保险法立法的一个新亮点，是一种很人性化的解决办法。比如，在一个地方出现踩踏事故，有人被伤得很严重，甚至生命垂危，急需紧急救治，此时又找不到第三人，医疗保险基金就可以先行支付医疗费用，并从法律上获得向第三人的追偿权。2.医疗保险关系的转移随着员工的异地就业情形越来越多，医疗保险关系也需要进行转移。新立法规定：个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。跟养老保险一样，员工在本地工作一段时间以后到异地工作，医疗保险关系随本人转到新的参保地进行缴费。六、退休时不足缴费年限如何享受医疗保险待遇新立法规定：参加职工基本医疗保险