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文档简介

常熟市托幼机构卫生保健预评审申请表申请单位： 申请日期： 年 月 日常熟市卫生局制机构基本情况一、基本情况1.单位名称 2.法人代表 3.地址 区 4.联系电话 5.邮政编码 6.机构所有制形式：公办 集休 社会办 中外合资 其它7.隶属关系：省 市 区、县镇、街 村属 其它8.园所性质：托儿所 幼儿园 托幼混合 日托 全托二、场地园舍（m2） 1.建筑面积 m22.户外活动场地 m23.绿化面积 m24.活动室 m2 间与寝室合用 与寝室分开5.卫生间 m2 ， 间6.保健室 m27.厨房（1）粗加工间、熟食间、烹调间 m2（2）食品仓库 m2（3）用具消毒间 m2（4）卫生许可证 有 无三、规模1. 托儿班 个班 人2.小班 个班 人3.中班 个班 人4.大班 个班 人5.日托 个班 人6.全托 个班 人 7.教职工人数 人其中：健康检查人数 人；健康合格 人 8.保健人员：8.1姓名： 8.2年龄： 8.3学历： 8.4职称： 8.5培训情况： 四、保健器材配备 1.保健室的保健器材 1.1消毒柜 台 1.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 1.3对数视力灯 台 1.4身高测量器 台 1.5杠杆秤 台 1.6身长测量板（三岁以内用） 台 1.7血压计 台 1.8听诊器 个 1.9隔离床 张 2.食堂的保健器材 2.1消毒柜 台 2.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 2.3蒸汽消毒 台 3.班级的保健器材 3.1消毒柜 台 3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 3.3空调 台 3.4活动毛巾架 只 3.5 茶杯箱 只填表人：填表日期（单位盖章）： 年 月 日备注：除上述资料外，还应提交以下材料：l.申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件2.消防验收合格证明原件和复印件。房屋验收合格证明原件和复印件。 房屋装饰材料安全证明原件和复印件3.保健人员学
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