课件：抗菌药物的临床合理.ppt

抗菌药物的临床合理应用,临床常用抗菌药物,-内酰胺类抗生素 喹诺酮类药物 大环内酯类 氨基糖苷类 其它抗菌药物,内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。 繁殖期杀菌剂 与细菌细胞壁上PBP相结合，使粘肽（肽聚糖）无法交联而生成胞壁和中隔，导致细胞壁合成受阻、丧失其屏障作用，使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。 人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对人和动物毒性低。,-内酰胺类,青霉素类,非典型 -内酰胺类,头孢菌素类,青霉素G、苄星青霉素等,半合成 衍生物,一代：,二代：,三代：,四代：,头霉素类：,碳青霉烯类：,单环-内酰胺类：,-内酰胺酶抑制剂及其合剂：,耐酶：,广谱：,甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林,氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林,头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄,头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛,头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮,头孢吡肟、头孢匹罗,头孢西丁、头孢米诺,亚胺培南西司他丁、美罗培南,氨曲南,舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸,青霉素类,窄谱青霉素（青霉素G） 特点： 革兰阳性球菌，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性杆菌无效； 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%100% 组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度，可用于流行性脑膜炎的治疗； 各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏感），可用于梅毒的治疗。,注意事项 1、属时间依赖性药物，应每日6或8小时给药一次。全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽 搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病)。 2、青霉素不用于鞘内注射 3、婴幼儿不主张肌肉注射。 4、变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；,青霉素类,耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。 特点：耐青霉素酶 窄谱抗生素，限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药； 骨组织浓度较高，可用于治疗骨髓炎 血浆蛋白结合率均在95%以上，不易透过血脑屏障，对中枢感染不适用 对MRSA无效,青霉素类,广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：氨苄西林、阿莫西林 特点： 抗菌谱广，对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素，增强了抗革兰阴性杆菌活性。 不耐酶，对各种-内酰胺酶的稳定性差。 对流感嗜血杆菌、肠球菌作用较优,青霉素类,广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性 对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等耐药； 阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗胆囊炎、呼吸道感染、尿路感染等。抗幽门螺旋杆菌，用于溃疡病的治疗。,广谱半合成青霉素具抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 特点： 对G+菌、G-菌均有良好作用，对G+菌与氨苄西林相似或稍弱，对G-杆菌的作用强，尤其是对铜绿假单胞菌有特效； 对-内酰胺酶稳定性差； 对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性 哌拉西林在脑中的药物浓度高，用于中枢神经系统的感染；对脆弱拟杆菌等多种厌氧菌敏感,青霉素类,哌拉西林与替卡西林的比较,头孢菌素类,耐青霉素酶 过敏反应较少（与青霉素约有5%10%的交叉过敏反应） 广谱，覆盖常见病原菌 根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性菌活性不同，以及对肾脏毒性，目前将头孢菌素分为四代。,头孢菌素类,第一代头孢菌素： 代表药物：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等。 特点： 1、对青霉素酶稳定，但仍为许多G菌产生的内酰胺酶所水解 2、对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，G-菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；,头孢菌素类,第一代头孢菌素 3、对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素； 4、不易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低 5、有一定肾毒性； 6、头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用； 7、头孢唑林常用于预防手术后切口感染,头孢菌素类,第二代头孢菌素： 代表药物：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛等 特点：1、兼顾G+及G-菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效； 2、抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差； 3、-内酰胺酶稳定性增加,头孢菌素类,第二代头孢菌素 4、头孢呋辛是较好的品种，对细菌产的-内酰胺酶极其稳定，对肠杆菌科细菌、淋球菌的抗菌作用良好；几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障； 5、头孢孟多干扰血小板的功能和维生素K的代谢，引起出血。用药期间饮酒可出现“双硫仑”样反应:面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗等症状。,头孢菌素类,第三代头孢菌素 代表药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮 特点： 对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出， 对G菌不及第一和第二代头孢菌素类 除头孢哌酮大多数对-内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLs、AmpC酶水解； 多数可透过血脑屏障（头孢哌酮除外），部分品种胆汁中浓度较高 基本无肾毒性；,头孢菌素类,第三代头孢菌素 头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头孢，对耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效； 头孢他啶、头孢哌酮对革兰阳性菌作用较头孢噻肟、曲松等差，对阴性菌的作用强，对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强，头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。 头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下患者的感染。,第三代头孢菌素比较,头孢菌素类,第四代头孢菌素： 代表药物：头孢吡肟、头孢匹罗 特点： 对内酰胺酶稳定性更强，尤其是AmpC酶，对产ESBL酶的细菌效果不确定，需根据药敏试验 低诱导：不易诱导酶的产生 与第三代无交叉耐药； 毒性低,头孢菌素类,第四代头孢菌素： 对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强，对肠杆菌作用较头孢他啶强24倍，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相似 对阳性球菌作用比三代头孢强，对耐青霉素的肺炎链球菌有强大的作用 对部分三代头孢耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效,各代头孢菌素抗菌活性比较,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,头孢菌素类,特别注意： 所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效, 且对ESBLs和Ampc酶（头孢吡肟除外）均不稳定， 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性， 注意监测肾功能 头孢哌酮、头孢孟多可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K1可预防出血；亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精,头霉素类,代表药物：头孢西丁、头孢米诺、头孢替坦等 特点： 化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类似，因此以头孢命名。头孢米诺抗菌活性类似第三代头孢。 对多数-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱-内酰胺酶，可作为产ESBLs细菌感染的选用药，但可被AmpC酶水解。 对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。,单环-内酰胺类,代表药物：氨曲南 特点： 结构的改变，使其对-内酰胺酶稳定性增加，较第三代头孢菌素稳定 抗菌谱狭窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染 毒性低 能够进入脑脊液 与其他-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前无需作皮试,内酰胺酶抑制剂及其合剂,-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸、舒巴坦。 -内酰胺酶抑制剂结构与内酰胺类抗生素相似，与青霉素、头孢菌素合用时，可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。 抑制青霉素酶、头孢菌素酶、 ESBLs 克拉维酸不能透过血脑屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。 含舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强。,碳青霉烯类抗生素,代表药物：亚胺培南西司他丁（泰能）、美罗培南（美 平）、帕尼培南倍他米隆（克倍宁） 特点： 抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。 适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。,碳青霉烯类抗生素,对多数内酰胺酶高度稳定，是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种，对嗜麦芽窄食假单胞菌、洋葱假单胞菌、MRSA、肠球菌效果不佳 较易引起二重感染。 泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者,几种强有力广谱抗菌药物的比较,喹诺酮类抗菌药物,特点： 化学合成抗菌药物，快速杀菌剂。 通过抑制细菌DNA合成过程中的DNA旋转酶而发挥杀菌作用 抗菌谱广，对G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其对G-菌，部分品种对厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、支原体、衣原体亦有作用。,喹诺酮类抗菌药物,体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用； 半衰期较长，属浓度依赖型，可以减少给药次数，使用方便； 多数药物既能静脉注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序贯疗法。,喹诺酮类的分类,第一代 萘啶酸（1962年），主要对G菌有效，现已很少使用。 第二代 吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。 第三代 80年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础上，增加了抗G球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军团菌的活性，包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等 第四代 在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，包括莫西沙星、吉米沙星等,喹诺酮类药物,环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌抗菌活性最强者，特别是铜绿假单胞菌。左氧、氧氟与之相仿或略低。 左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹诺酮类；,喹诺酮类药物,诺氟沙星在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常用于肠道、泌尿道感染。 莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，对阴性菌的作用与环丙相当，毒性低，几乎没有光敏反应。 本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药；,喹诺酮: 安全性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%), 失眠 (OFX), 中风 (LOM), 头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),用药注意事项,孕妇、哺乳期妇女及18岁以下青少年及婴幼儿不宜用。 不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。 不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子的药物合用。,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,适应症 轻、中、重感染 中、重度感染 耐药性 较易，尤以铜绿 不易(铜绿除外) 血药浓度 10mg/L 数10-100mg/L以上 抗生素后效应 有 对G-无 细胞内杀菌 易进入 不易 前列腺 易进 不易 炎性CSF 进入少 达有效水平 禁忌 儿、孕、神经系疾病 无 给药方式 浓度依赖 时间依赖,特点： 属抑菌剂，抗菌谱与青霉素相仿，属窄谱类，对G球菌和G球菌有效 细胞、组织中浓度高于血浓度，对衣原体、支原体、军团菌等细胞内繁殖的病原菌有效 临床应用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和对青霉素过敏者以及支原体、衣原体、军团菌等非典型病原菌感染 主要经胆汁排泄，不易透过血脑屏障 毒性低、变态反应少,大环内酯类抗生素,大环内酯类抗生素,大环内酯类新品种（阿奇、克拉等）对革兰阴性菌抗菌作用增强； 阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者；半衰期长达3648小时，每日只需给药一次 克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者，对幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性；,代表药物：林可霉素、克林霉素 特点： 属抑菌剂，作用机制和抗菌谱与大环内酯类相似。 林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强48倍。 对革兰阳性球菌和厌氧菌具有显著活性 所有G菌及肠球菌均对之耐药。 骨组织中浓度高，为金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎的首选药,林可霉素类抗生素,注意事项 使用本类药物时可发生腹泻，严重者可发生伪膜性肠炎，如有可疑应及时停药 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留 该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 大剂量快速静脉滴注可引起心电图变化甚至心跳停止，应缓慢滴注，不可静脉推注,氨基糖苷类药物,属静止期杀菌剂 抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌有良好抗菌作用，对厌氧菌无效 庆大、妥布、奈替米星、依替米星等对肠杆菌和铜绿假单胞菌等G-菌具有强大活性，对葡萄球菌属也有良好作用； 所有此类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本类药物； 主要不良反应为肾毒性、耳肾性、神经肌肉接头阻滞作用。 有后效作用，属浓度依赖型药物，每日给药12次即可。,多肽类,代表药物：万古、去甲万古、替考拉宁 特点： 抗菌谱窄，抗菌作用强； 对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和肠球菌； 具有一定的耳肾毒性，红人综合症,多肽类,临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重革兰阳性菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎； 不宜用于预防用药