关于做好新型农村合作医疗省级定点.doc

QSF2008260010文件海南省农村合作医疗协调小组办公室海南省卫生厅琼农合200812号关于进一步加强新农合定点医疗机构管理工作的通知各市、县、自治县卫生局、合管办，各有关医院：为方便参合农民就医，满足参合农民不同层次的医疗服务需求，加强新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称新农合定点医疗机构)的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，促进新农合制度持续健康发展，根据省委、省政府关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见（琼20063号）、卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见（卫办农卫发2005243号）等文件要求，结合目前我省新农合制度建设实际，现就进一步做好新农合定点医疗机构管理工作通知如下：一、便民利民，规范定点新农合定点医疗机构的认定应当合理布局，优先考虑方便农民看病就医。各市县新农合定点医疗机构由市县新农合管理机构认定，其主体应当是乡镇卫生院、农场医院和市县人民医院、中医医院、妇幼保健院，对于符合条件的专科医院、工矿企业医院和民办医院应当予以认定；省级新农合定点医疗机构服务范围面向全省，由省新农合管理机构认定。（一）申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：1、取得医疗机构执业许可证及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。2、具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。3、严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。4、承诺严格执行新农合的相关政策、制度和规定。5、具备承担定点医疗服务要求的信息化设施等。（二）申请定点医疗机构，应当向相应的新农合管理机构提出书面申请，并提交以下材料：1、医疗机构执业许可证（副本复印件）；2、新农合定点医疗机构申请书（附件一）；3、主要业务科室和诊疗项目说明；4、近三年（2005-2007年）的医院医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况。主要包括年度医疗业务总收入、药品收入占医疗业务总收入的百分比，门诊人次、次均费用，住院人次、次均费用、平均住院日，实施单病种管理及费用控制情况等。5、大型医疗仪器设备清单乡级1万元以上，市县级及专科医院20万元以上，省级30万元以上（含次均检查费用在200元以上设备）；6、新农合管理机构规定的其他材料。（三）组织认定，签署协议。省和市县新农合管理机构对提出书面申请及提供完整申报材料的医疗机构，组织专家按海南省新农合定点医疗机构考核评估内容（附件二）进行评估认定，并与考核合格者签署定点医疗机构服务协议书（附件三），颁发定点医疗机构牌匾。明确双方责任、权利和义务。新农合管理部门通过媒体向社会公布定点医疗机构名单，方便参合农民就医，并广泛接受社会监督。二、信守承诺，规范服务定点医疗机构应当信守服务协议承诺，认真履行定点医疗机构职责和义务，规范诊疗服务行为，用比较低廉的费用，为参合农民提供比较优质的医疗卫生服务。（一）定点医疗机构要在大门公开悬挂海南省新型农村合作医疗定点医疗机构的标牌，设置“意见投诉箱”，在门诊、病房的适当位置公示新农合基本政策和药品目录、基本诊疗项目。（二）定点医疗机构要指定一名领导分管新农合工作，设立新农合管理科（处、室），做好定点医疗服务管理工作。其主要职责是：1、制定本院有关新农合的规章制度、操作规范和工作流程；2、审查本院与新农合有关的医疗服务行为是否符合有关规定；3、按要求做好各项登记，新农合的医疗费用要单独建账管理；4、负责核实参合农民就诊、住院治疗时身份证件和合作医疗证件，并在参合农民住院病历首页加盖“新农合”戳记；5、负责参合农民医疗费用的补偿，定期与新农合管理机构办理合作医疗补偿费用的结算；6、按要求及时、准确地向新农合管理机构提供参合农民医疗费用发生情况等有关信息；7、管理新农合有关票据、就诊档案等；8、接受参合农民政策咨询；9、完成新农合管理机构交办的各项工作任务。（三）定点医疗机构要做好对医护人员的培训，培训内容包括新农合有关政策、要求、补偿比例和程序、医护人员职责及应注意事项等，使定点医疗机构的医务人员及相关人员掌握新农合业务知识和相关政策，提高业务水平，适应开展新农合工作的需要。（四）定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。定点医疗机构应当按照市县级新农合管理机构的要求，做好参合病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参合病人的海南省新型农村合作医疗医疗证、身份证或户口薄，防止冒名顶替，弄虚作假。 发现借用海南省新型农村合作医疗医疗证看病住院等行为的，应当予以纠正并报告当地新农合管理机构。（五）定点医疗机构及其医务人员应当严格执行新农合药品目录和有关抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车”药。对参合病人的临床用药应当优先在药品目录范围内选择，因病情需要超出药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。对超出新农合药品目录之外的自费药品实行限额，乡镇卫生院不得超过药品费用总额的5%，县级医院不得超过10%，县以上医院不得超过15%。（六）定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。（七） 定点医疗机构及其医务人员对参合病人采取的治疗措施应当在新农合诊疗项目范围内选择。因病情需要超出诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参合病人或其家属，并经其签字同意。（八）定点医疗机构对参合病人出院带药应当执行处方管理规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。（九）定点医疗机构对参合病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体意见由县级新农合管理机构规定。（十）定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，方便参合病人查询及新农合管理机构审核。参合病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单。（十一）定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。（十二）定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参合病人医药费用结算，并严格执行新农合药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿标准，严禁擅自提高或者降低补偿标准。（十三）定点医疗机构应当加强对参合病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取合作医疗资金。三、加强管理，控制费用各级卫生行政部门要切实履行行业管理职能，加强对医疗机构常规管理和督导，要积极会同新农合管理机构，加强对定点医疗机构管理，依法规范医疗市场，规范诊疗服务行为，合理用药，合理检查，控制医药费用不合理上涨，保护农民群众和医疗机构的合法权益。新农合管理机构要紧密依托卫生行政部门，以合理用药，合理检查，控制医药费用为重点，认真做好定点医疗机构管理工作。继续落实医疗质量保证金制度。要定期开展医药费用分析评估；实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，并以适当的方式定期公示定点医疗机构医药费用情况，对超过平均医药费用的定点医疗机构及时给予书面告诫，对多次或一次严重超过平均医药费用的定点医疗机构进行专项检查并予以纠正。逐步实施新农合管理机构与定点医疗机构HIS系统联网对接，对参合农民检查、用药、治疗费用等情况实时监控。新农合管理机构及其人员在执行职务时，有权行使以下权力：（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况；（二）调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；（三）必要时，与定点医疗机构暂时封存参合病人的有关资料。定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。新农合管理机构遇到以下情况，应当开展现场监审：（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加病人负担的投诉的；（二）在审查参合病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新农合资金的；（四）其它有必要进行现场监审的。定点医疗机构及其工作人员擅自降低补偿标准的、或者违反规定增加参保病人负担的，由新农合管理机构责令其将有关费用退回参合病人。定点医疗机构及其工作人员擅自提高补偿标准的，新农合管理机构应当拒绝结算提高标准部分的费用，由定点医疗机构承担。四、强化监管，动态管理定点医疗机构实行年检制度，由新农合管理机构组织对定点医疗机构进行综合考评。综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查根据参合农民投诉和工作中发现的问题随时进行。新农合管理机构应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；对连续两年考评合格的，可实行两年一考评制度。对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，由县级以上新农合管理机构予以书面告诫、督促其改正，情节严重的予以通报；连续三次告诫仍不改正的，取消定点医疗机构资格，并对社会公示。定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，编造假病历、出具假票据套取新农合资金的，由县级以上新农合管理机构责令其退回套取的资金；情节恶劣的，应当取消其定点医疗机构资格，并对责任人给予行政处分。二八年七月十一日附件1：海南省新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别单位地址医院新农合管理机构主管领导联系电话联系人联系电话执业许可证号卫生技术人员构成总人数副高以上职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 法人代表签字 （申请单位印章） 年 月 日新农合管理经办机构审查意见 （印 章） 年 月 日填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院新农合管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。四、申请新型农村合作医疗省级定点医疗机构应提供以下材料（一）申请书。（二）医疗机构执业许可证副本及复印件。（三）物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料。（四）前3年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）。（五）遵守新农合管理规定的承诺书。（六）参合农民就诊管理措施。（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。附件2：海南省新农合定点医疗机构考核评估内容评审项目评审内容 基本条件1、取得医疗机构执业许可证及相关专业诊疗技术服务准入许可，专业技术人员具备相应的执业资格证件。2、实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。3、具备与新农合各级定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。4、严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。不私立项目收费或提高收费标准，将检查、治疗、药品各项项目的收费标准对外公布，并实行参合病人住院费用一日一清单制度（不包括一般卫生院）。新农合组织建设与日常管理1、明确一名院级领导具体主管负责新农合工作，明确相应的管理职能科室，配备有相应的工作人员，安排有相应工作场地、办公设备。2、加强内部管理，根据新农合政策制定本院各项合作医疗管理制度、工作措施等。3、建立新农合业务培训制度，定期组织工作人员学习新农合相关政策，工作人员对新农合政策较为熟悉。4、在门、急诊大厅设置合作医疗投诉箱，设置咨询台或公布咨询电话，设置新型农村合作医疗基本政策宣传栏及补偿情况公示栏。5、设立合作医疗服务窗口,为住院参合农民提供医疗费用明细的信息查询，并为出院参合农民做好住院补偿兑付工作或相关住院报销补偿凭证的审核、汇总整理等服务工作。6、建立新农合病案管理制度，为参合病人建立门诊和住院病历并妥善保存病历（病案）资料，新农合病人有明确的标识。医疗服务行为规范管理1、建立健全医疗服务行为规范管理规章制度，严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程。2、严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。3、严格执行海南省新农合药品、病种及门诊病种等3个目录等有关规定，在保证患者救治需要的前提下，实行梯度用药，合理用药。使用基本目录外药品，乡镇卫生院不得超过药品费用总额的5%，县级医院不得超过10%，县以上医院不得超过15%。4、因病情需要使用目录外的自费药物，及时告知参合病人或其家属，并经其签字同意。5、认真执行海南省新农合和诊疗项目、医疗服务设施管理等有关规定，严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不使用与诊疗无关的特殊检查。6、因病情需要使用自费特殊诊疗项目及大型仪器设备检查，及时告知参合病人或其家属，并经其签字同意。7、医院制定相关医疗服务行为规范和费用控制的政策和措施，对相关费用及管理指标予以严格控制。8、对参合病用人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天量，慢性疾病不得超过15天用量。9、新农合基本药品目录内的药品实行集中招标或跟标采购。10、住院农民对医疗机构医疗服务满意度较高。信息网络管理1、具备承担定点医疗服务要求的信息化设施。2、努力配合做好HIS与新农合系统的对接工作，并按照有关要求上报有关统计报表，确保上报数据及时、准确、真实。附件3：海南省新农合定点医疗机构医疗服务协议文本甲方：X X X省（市县）新农合管理办公室乙方：X X X医疗机构为保证广大参合农民享受基本医疗服务，促进新农合制度及卫生事业的发展，按照新农合制度的有关规定，甲方确定乙方为新农合定点医疗机构，签订如下协议。第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家的有关规定及我省新农合各项政策规定。第二条 甲乙双方应教育参合农民和医务工作者自觉遵守新农合的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 乙方应依据国家有关法律、法规、海南省新农合定点医疗机构管理要求及本协议为参合农民提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行新农合政策法规的相应措施，为参合农民就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责新农合工作，并配备专（兼）职管理人员，配合新农合管理办公室做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合农民病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。第四条 甲方应及时向乙方通报新农合政策及管理制度、操作规程的变化情况，并负责对相关人员进行培训。第五条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“新农合政策宣传栏”和“新农合投诉箱”，将新农合的主要政策规定和本协议的重点内容向住院参合农民公布。第六条 乙方所使用的有关新农合的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求。第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参合农民服务；参合农民投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真调查，如情况属实，按照有关规定严肃处理。第九条 乙方在参合农民就诊时应认真进行身份和证件识别，发现就诊者与所持海南省新型农村合作医疗医疗证身份不符时，应拒绝出具相关证明，扣留其所持海南省新型农村合作医疗医疗证，并及时通知甲方。第十条 乙方应为参合农民建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并按有关规定妥善保存备查。第十一条 乙方应保证为在本医疗机构就医的参合农民提供符合基本医疗服务范围的住院床位。第十二条 乙方应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参合农民收入院；也不得拒收符合住院条件的参合农民。第十三条 乙方应及时为符合出院条件的参合农民办理出院手续，不得故意拖延住院时间；参合农民拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。第十四条 乙方向参合农民提供超出新农合支付范围的医疗服务，需由参合农民承担费用时，应征得参合农民或其家属同意并签字证明。第十五条 乙方应严格执行我省新农合药物目录和诊疗项目范围。第十六条 参合农民在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。医生为参合农民进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩。第十七条 乙方及其工作人员不得为参合农民提供假药、劣药，严禁收取药品回扣。报