试论木郁达之在临床的运用.doc

試論木郁達之在臨床的運用陳抗建（香港中國醫藥學會學術部）木郁達之出自素問六元正紀大論，是中醫臨床運用範圍較廣的治則之一。本文擬簡要論述這一治則的理論淵源及其實踐意義。1木郁的含義木郁在內經中具有運氣的含義。素問六元正紀大論認為：風氣通於肝，風氣驟變，內淫肝臟，肝經受病，傳之於胃，而使肝胃不和。以致既有肝臟本經受病，而出現耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆者；也有胃脘當心而痛，上支兩脅，咽膈不利，飲食難下等肝胃不和的見証。元代朱丹溪引伸內經之義，創六郁新論，言六郁以氣郁為主，進而可產生濕、熱、痰、血、食諸郁。明代孫一奎倡五臟本氣自郁，首次提出肝郁之名及其臨床表現，他說：肝郁者，兩脅微膨，噯氣，連連有聲。（赤水玄珠）並主張治宜青皮、川芎、吳萸等疏肝理氣解郁藥物。清代葉天士在臨証指南中所輯郁証醫案凡38例，認為七情之郁居多，並大都是悒郁動肝、氣郁不舒，木不條達所致。自此以後，木郁、氣郁、肝郁就幾乎融為一體了。肝以氣為用，郁則滯而不通，故臨床上常稱肝氣郁滯。推其病因，往往與精神情志因素密切相關。臨床常可見到郁郁寡歡，悶悶不樂，意志消沉，嘿嘿少語，胸脅苦滿，納呆食少，善太息，脈弦等抑郁不伸的表現。氣機郁滯，日久不得發洩，可進一步血瘀、火化、痰生、濕阻、食停，故氣郁為六郁之始。有醫家說：氣郁則生濕，濕郁則為熱、熱郁則生痰，痰郁則血不行，血郁則食不化。由此可見，木郁，其含義大略可概括為：(1)病因以情志因素為主；(2)病機以氣滯及進一步橫逆莫制、影響升降、氣機逆亂為主；(3)病位以肝臟為主；(4)臨床表現以精神神志方面症狀為主。2木郁達之的臨床運用木郁達之如何運用，諸家各說不一。王冰認為通過吐的手段而使肝氣達到條達。王安道釋達為暢通之意，包括升發舒通及輕揚舉散之類治法。張景岳認為達，暢通也，並提出疾病在表者當疏其經，在裏者當疏其臟，但使氣得通行皆謂之達的看法，強調了疏與氣的關係，頗有獨到見解。木郁達之是針對木郁而提出來的，筆者認為：主要包括情志與肝氣的調理兩個重要環節，其在臨床上的具體運用如下：2.1 精神治療靈樞師傳篇曾強調對於病人要告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。對於木郁之証，精神治療往往居其主導地位，倘能運用恰當，其療效庶可得心應手。華佗曾以激罵使患者大怒而吐血的方法，治癒一憂思郁結，久成重病的患者。朱丹溪亦治一女子因許婚後，其夫外出經商三年不歸，思慮氣結，困臥如癡，激之使其大怒而哭，輔與藥一帖，病即告癒。均為運用內經精神治法之典範。2.2 疏氣令調肝以氣為用，喜條達而惡抑郁，肝郁氣必滯，使氣機不得暢達而致病。驗之臨床，患者初起出現抑郁不歡，精神不振，胸悶脅痛，不思飲食等見証，皆為情志所傷，氣分郁結所致，所出現的變証也與氣機不暢、恣肆橫逆有關，運用宣通氣機的方法，往往獲效。因此，疏達肝臟氣機，使氣和而順，五臟得安，具有十分重要的意義。2.2.1常用藥物分析：古今醫家經過長期的臨床實踐，發現了許多疏氣解郁的有效藥物。從朱丹溪、張景岳、孫一奎、王旭高、張山雷、秦伯未等氏所提出的疏氣解郁藥物來看，大致有香附、蒼朮、川芎、沉香、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、檳榔、砂仁、皂角、吳萸、郁金、蘇梗、橘葉、天仙藤、青木香、廣木香、玄胡、蔻仁、竹茹、絲瓜絡、陳皮、香櫞、白蒺藜、金鈴子、玫瑰花、柴胡、三稜、木賊草、橘核、荔枝核等35味之多。其中具有辛味者24味，佔68.6%；入肝經者19味，佔54.3%；入脾經者21味，佔60%。辛味的藥物大都能散、能行，其性走而不守。肝臟氣機郁滯，服以辛味藥物，就能遂其條達之性，伸其郁結，導其氣滯，俾其正常條達功能得以恢復。脾居中央，土得木而達，肝郁則脾之氣機常先郁。此時既疏肝又暢脾，雙管齊下，不僅能防微杜漸，且對肝臟氣機的條達大有裨益。疏氣解郁藥物大都具有雙相作用，肝脾兩入，其理乃在於此。2.2.2 方劑的配伍：遵循肉經肝欲散，急食辛以散之、肝苦急，急食甘以緩之的原則，選藥時除了注意到肝氣郁滯的病機特點外，還要重視肝臟體陰用陽的生理特性，不僅選用理氣藥，往往還要佐以養血活血藥，方能使體柔用疏，遂其條達之性。古方逍遙散、越鞠丸、柴胡疏肝散等方劑，選藥精當，組方縝密，臨証大可借鑒。尤其是柴胡疏肝散，秦伯未曾稱之為疏肝的正法。在上述配伍原則的基礎上，若見肝郁而導致血瘀，可選配桃仁、紅花、丹參、川芎、香附等行血之品以活血化瘀；熱化可選配黃芩、山梔、青黛、丹皮苦涼清洩；痰滯可配半夏、茯苓、陳皮、瓜蔞、星、貝母以化痰散結；濕阻可配蒼朮、厚樸、蔻仁、藿香、佩蘭以芳香化濕；食滯可配山楂、神曲、萊菔子、雞內金以消食導滯；肝氣逆胃而脘脹疼痛且偏於寒者，可配以良附丸；肝氣犯脾，脾失健運，不思飲食，大便不實者，可配以六君子湯；肝氣衝心，氣滯血瘀而致心痛者，可配以失笑散；肝氣侮肺，而致氣逆作喘者，可與四磨飲化裁；肝氣不疏，郁而化火，相火妄動，擾動精室者，可配以知柏地黃丸等等。總之，既原則，又靈活，知犯何逆，因証施治。故李用粹說：郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至於降火、化痰、消積，猶當分多少治之。3治分虛實肝郁大多初傷氣分，久延達於血分；初起多實，久則正氣漸損，形成虛實夾雜，乃至虛損之變。張景岳在景岳全書中說：第自古言郁者，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣。因此，對肝郁的治療，除了注意與血、火、痰、濕、食、五臟的關係外，日久而形成虛實夾雜，及至虛損的轉變，亦應引起重視。臨床常見如氣機久郁不利，使營血暗耗而不能上奉以養心，致精神恍惚、喜悲傷欲哭、時如神靈所作者，金匱稱之為臟躁病，宜以養心血、寧神志、甘緩急之法，用甘麥大棗湯。又如氣郁易化火，火最易傷陰，肝陰受傷，而致頭痛眩暈、視物模糊、耳鳴舌乾者，宜用補肝湯，或滋養肝腎之中寓以疏肝解郁，用一貫煎加減。此時，如不明辨虛實，仍執用疏郁之法，一概攻伐，就可犯虛虛之戒，其後果不堪設想。張景岳對此作了生動的比喻：使不知培養真元而再加解散，其與鷺鷥腳上割股者何異？因此，肝郁固以疏氣為大法，但臨床運用時，又當審証權宜而應變。正如李念莪說：疏其血氣，非專以攻伐為事，或補之而血氣方行，或溫之而血氣方和，或清之而血氣方治，或通之而血氣方調，必須隨機應變，不得執一定之法，以應無窮之變也。吳某，女，38歲。1980年12月3日初診。因某事糾葛，遂起抑郁不舒，4天來四肢陣發性抽搐，肢體麻木，頭痛頭暈，善悲哭泣，心情煩躁，夜不安寐，食不甘味，胃脘痞悶，精神疲憊，舌淡苔薄黃，脈細弦。本証為情志失於暢達，肝氣郁滯，木郁達之，擬逍遙散出入。當歸9