最新医院管理精品-2012版肾风（IgA肾病）临床路径.doc

1 肾风（肾风（IgAIgA 肾病）中医临床路径肾病）中医临床路径 一、肾风（IgA 肾病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肾风 西医诊断：第一诊断为 IgA 肾病（ICD-10 编码：N02.801） ，且属于 CKD1-3 期 （eGFR30ml/min） ，24 小时尿蛋白定量2.0g 的患者。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肾风（IgA 肾病）中医诊疗方案” （见附件） 。 （2）西医诊断依据：根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南肾 脏病学分册 （中华医学会主编，第 1 版，人民卫生出版社出版） 、 临床技术操作规范肾 脏病学分册 （中华医学会主编，第 1 版，人民军医出版社出版） 、及肾脏病学 （王海燕 主编，第 3 版，人民卫生出版社出版）进行诊断。 2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肾风（IgA 肾病）中医诊疗方案” （见附件） 。 肾风（IgA 肾病）临床常见证候： 1.基本证候 气阴两虚证 脉络瘀阻证 风湿内扰证 2.合并证候 风热扰络证 湿浊犯脾证 下焦湿热证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肾风（IgA 肾病）中医诊疗方案” （见附件） 。 1诊断明确，第一诊断为肾风（IgA 肾病） ，且属于 CKD1-3 期（eGFR30ml/min）, 24 小时尿蛋白定量2.0g 的患者。 2患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为21 天。 （五）进入路径标准 1第一诊断必须符合肾风和 IgA 肾病（ICD-10 编码：N02.801）的患者。 2患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。 (六)排除标准 1. 诊断为继发性 IgA 肾病患者； 2. 24 小时尿蛋白定量2.0g/d 者； 3. 属于 CKD4-5 期（eGFR30ml/min）患者； 4. 精神病患者、不能合作者； 5. 患者本人及家属拒绝参加本临床路径者； 2 （七）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （八）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+潜血。 （2）24 小时尿蛋白定量。 （3）肝功能，肾功能、血糖、血脂、电解质 （4）内生肌酐清除率（Ccr）或 eGFR （5）凝血功能 （6）CRP、ESR （7）尿微量蛋白分析、尿 NAG 酶 （8）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等） （9）腹部超声、胸部 X 线片、心电图。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，必要时检查尿红细胞形态分析、抗核抗体谱， 抗中性粒胞浆抗体，抗基底膜抗体、HLAB27、尿渗透压、体液免疫 （IgG、IgA、IgM、C3、C4） 、 、RF、ASO 、ESR、蛋白电泳、超声心动图、双肾 ECT、双肾 血管彩超或 CT/MRI、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、 骨髓穿刺等。已明确为 IgA 肾病，如果病情变化需要，可再次行肾穿刺。 （九）治疗方案 1辨证论治口服中药汤剂或中成药。 （1）基本证侯 气阴两虚证：益气养阴 脉络瘀阻证：活血通络 风湿内扰证：祛风除湿 （2）合并证侯 风热扰络证：疏风散热，凉血止血 湿热犯脾证：芳香化浊，醒脾利湿 下焦湿热证：化湿清热，止血宁络 2辨证论治选择中药注射液静脉滴注 3其他疗法 4内科基础治疗。 5护理：辨证施护。 （十）出院标准 1.病情稳定，主要症状如浮肿、肉眼血尿、泡沫尿改善，证候积分减少。 2.24 小时尿蛋白定量减少，血肌酐及 eGFR 保持稳定。 3.没有需要住院治疗的并发症。 4.初步形成具有中医特色的个体化治疗方案。 （十一）有无变异及原因分析 1. 若出现尿蛋白增多、肾病理有活动性表现，需要使用糖皮质激素和/或细胞毒类药 物的患者，退出本临床路径。 2. 出现肾功能急剧恶化，或病情进展至终末期肾衰、需要肾替代治疗者，退出本临床 路径。 3. 对于新出现严重感染、心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、内分泌疾病 等其他系统并发症，可能需要同时处理而致住院时间延长、费用增加，严重者退出本临床 路径。 3 4. 治疗过程中发生病情变化，或出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，可导致住 院时间延长,费用增加，严重者退出本路径。 5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 4 二、肾风（IgA 肾病）中医临床路径标准住院流程表单(适用对象：第一诊断为肾风（IgA 肾病）) 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天 实际住院日： 天 时间年 月 日（第 1 天）年 月 日（第 2-7 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 进行实验室检查 明确有无并发症，必要时监护 与患者或家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：病情评估及建立初 步诊疗方案 中医四诊信息采集 进行中医证候判断，调整中药处方 根据情况调整基础用药 与患者或家属沟通，交代相关检查 及注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理，病情较重者监护 低盐或低脂或优质低蛋白饮食 口服中药汤剂、中成药 静脉滴注中药注射液 其他疗法 内科基础治疗 临时医嘱临时医嘱 （1） 血常规、尿常规、便常规+隐血 （2） 24 小时尿蛋白定量 肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 内生肌酐清除率（Ccr）或 eGFR 凝血功能 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等） 尿微量蛋白分析、尿 NAG 酶 腹部 B 超、胸部 X 线片、心电图 其他检查项目 对症处理 长期医嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理，病情较重者监护 低盐或低脂或优质低蛋白饮食 口服中药汤剂、中成药 静脉滴注中药注射液 其他疗法 内科基础治疗 临时医嘱临时医嘱 复查必要的检查项目 对症处理 主要 护理 工作 入院介绍 入院健康教育 完成护理记录 制定规范的护理措施 饮食指导与心理护理 健康宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 5 时间 年 月 日 （第 8-14 天） 年 月 日 （第 15-21 天） 年 月 日 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 分析检查结果，完成病情 评估 上级医师查房，结合病理 诊断和临床表现，制定个 体化诊疗计划。 中医四诊信息采集 进行中医证侯判断，调整 中药处方 根据情况调整基础用药 上级医师查房，根据病情 调整治疗方案，确定出院 时间 中医四诊信息采集 进行中医证侯判断，调整 中药处方 根据情况调整基础用药 向患者或家属交代出院后 注意事项和随访计划 形成个体化中医治疗方案 完成出院小结 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理，病情较重者监 护 低盐或低脂或优质低蛋白 饮食 口服中药汤剂、中成药 静脉滴注中药注射液 其他疗法 内科基础治疗，根据病情 调整长期用药 临时医嘱临时医嘱 复查必要的检查项目 对症处理 长期医嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理，病情较重者监 护 低盐或低脂或优质低蛋白 饮食 口服中药汤剂、中成药 静脉滴注中药注射液 其他疗法 内科基础治疗，根据病情 调整长期用药 临时医嘱临时医嘱 复查必要的检查项目 对症处