青海省城镇职工医保(整理版).doc

青海省省级职工基本医疗保险实施细则青海省人民政府 第一章 总则 第一条 根据青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案，制定本实施细则。 第二条 省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括海西州）。 退职人员是指按照国发1978104号文件规定办理了退职手续，由单位按月发放退职生活费的人员。 第三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法另行制定。 第四条 所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。 第五条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变，符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由省级财政帮助解决。 第六条 计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理，资金由原渠道解决。 第二章 管理机构及职责 第七条 省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务，对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是： （一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。 （二）编制基本医疗保险基金预决算，制定财务会计、内部审计和统计制度，制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。 （三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店，并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。 （四）办理基本医疗保险有关证件，办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。 第八条 定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。其主要职责是： （一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。 （二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。 （三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。 （四）向省医保局按期报送基本医疗保险报表。 （五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。 第九条 用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是： （一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。 （二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。 （三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。 （四）建立本单位职工个人帐户台帐，做好个人帐户的年度结算工作。 （五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。 （六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。 第三章 医疗保险基金的筹集 第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 （一）用人单位缴费率为在职职工上年度工资总额的6，职工按本人上年度工资总额的2缴费。退休人员个人不缴费。 （二）用人单位在参加基本医疗保险时按照退休人员的人数缴纳一次性医疗保险费，缴费标准为全省社会平均工资的30。以后每年按照新增加的退休人员数缴纳一次性医疗保险费。 （三）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。 第十一条 有关缴费规定： （一）职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60，低于60的按60缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资的300的，按300缴费。 （二）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）均由再就业服务中心按上年度本统筹地区职工平均工资的60为基数缴纳。 下岗职工必须是正式办理下岗手续，并由再就业服务中心管理的人员。 （三）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。 破产企业离退休人员的医疗费缴费事宜另行下文。 第十二条 原参加省级行政事业单位基本医疗保险的用人单位缴费率不变，在职职工按本人年工资总额的2缴费。医疗保险基金由省医保局单独列帐管理。 第十三条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定、缴纳。 （一）行政单位上述人员医疗费由省财政厅按上述标准向省医保局全额拨付。 （二）事业单位上述人员医疗费由省财政厅按确定的补助比例向省医保局拨付，差额部分由单位缴纳。 （三）企业单位上述人员医疗费由用人单位按上述标准向省医保局全额缴纳。 （四）用人单位确实无力缴纳的，必须报请主管部门审定，并经省人民政府批准，由省财政帮助解决。 第十四条 用人单位缴费来源及办法：行政单位由省财政厅向省医保局全额拨付；事业单位按省财政厅确定补助比例核拨，差额部分由用人单位缴纳；企业由用人单位全额缴纳。 医疗保险费暂由省医保局收缴，待时机成熟后统一由税务部门征收。 第十五条 医疗保险费的缴纳办法 （一）用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费。 （二）用人单位每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，停止该单位医疗保险待遇。 第十六条 参加基本医疗保险的单位在省医保局办理以下手续： （一）填报青海省省级城镇职工基本医疗保险参保人员花名册和青海省省级城镇职工基本医疗保险用人单位申报表，提供工资总额、编制等有关资料。 （二）领取省医保局核发的医疗保险证、卡。 第十七条 省医保局在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向交款单位出具缴款证明及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。 用人单位应将缴款证明公开张贴接受职工监督。 第十八条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，医疗保险经办人员应到省医保局办理变更手续。用人单位接收职工时，应检查其医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴保险费的，由原用人单位缴清。否则，接收单位为其补缴。 在季度内调出本单位的职工，其上缴的保险费计算到本季度末。 第十九条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系，应由原单位缴清其医疗保险费，并于调动（死亡、终止）次日计算，10日内收回卡和职工医疗保险病历交省医保局办理转移、注销手续。如不及时交回，所发生的医疗费用全部由原单位负责。 第四章 个人帐户和社会统筹基金的建立与管理 第二十条 省医保局为享受基本医疗保险的各类人员建立个人帐户。参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人医疗帐户。 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的个人医疗帐户不予记载资金。 第二十一条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费以职工本人上年度工资总额（退休人员以退休费）为基数，按一定比例划入个人帐户。即按35岁以下08，35岁（含）至45岁13，45岁（含）以上2，退休人员3的比例划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人帐户后的余额划入社会统筹基金。 第二十二条 个人帐户本金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人帐户随人转移。无继承人的，个人帐户结余并入社会统筹基金。 （一）职工调离本省，凭调动证明办理注销、转移手续，其结余的个人帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性支付。 （二）职工在省内调动，凭调动证明由接收单位办理个人医疗帐户转移手续。 第二十三条 医疗保险基金 （一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。 （二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 （三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。 第五章 医疗保险待遇 第二十四条 个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金（不包括当年资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。 第二十五条 住院起付标准按医疗不同等级分别支付，本年度内再次住院起付标准依次递减。对尚未评定医院等级的定点医疗机构，由省卫生厅和省医保局协商确认后公布参照执行的医院等级。具体起付标准如下：| |三级医院|二级医院|一级及以下| 第一次 |800元 |700元 |600元 | 第二次 |550元 |440元 |380元 |第三次及以后|450元|400元|320元 | 第二十六条 统筹基金主要用于支付住院费用，即起付标准以上，最高支付限额以下。个人要负担一定比例的费用，并采取分段累加计算。具体比例见下表： 统筹基金报销时个人负担比例表|医| |在职 | 退休人员（） |院| 医疗费用分段 | |级| |人员 |男55岁 |男55岁 |75岁 |别| |（）|女50岁以下 |女50岁以上 |以上 |三| 05000元 | 20 | 18 | 16 | 12 |级|医|5000元10000元 | 15 | 13 | 11 | 8 |院| |10000元30000元 | 10 | 8 | 6 | 4 |二| 05000元 | 18 | 16 | 14 | 10 |级|医|5000元10000元 | 13 | 11 | 9 | 6 |院| |10000元30000元 | 8 | 6 | 5 | 4 |一| 05000元 | 16 | 14 | 12 | 10 |级|医|5000元10000元 | 11 | 9 | 8 | 6 |院|及| | | | | |以|10000元30000元 | 6 | 5 | 4 | 3 |下| | | | | | 起付标准和个人负担比例可根据经济发展水平适当调整。 第二十七条 住院治疗一般不得超过三个月。超过三个月的按第二次住院计算。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院核算。 第二十八条 基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计3万元。 第二十九条 离休人员按每人每年1000元发给医疗周转金。年内未用完的节约归己。超过1000元的部分，按规定实报实销。 第三十条 有下列情况之一的，符合规定的医疗费个人先自负15，然后按规定的比例报销。 （一）符合规定转外地治疗发生的医疗费； （二）居住省外的参保人员因病情需要并由定点医疗机构出具转院证明转异地治疗的，由此发生的住院医疗费用； （三）前往异地出差、探亲人员临时发生的医疗费。 第三十一条 参保人员因患急症不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时就诊，凭急诊证明、发票、处方报销一次性急诊费用。非急症疾病盖急诊章的费用，不予报销。 第三十二条 某些特殊病种（如癌症）的门诊费用也可在统筹基金部分报销，具体病种和报销办法另行下文制定。 特殊检查、特殊治疗参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例另行下文制定。 第三十三条 基本医疗保险用药按照我省颁布的基本医疗保险药品目录执行。在抢救危重病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明，报省医保局批准后方可报销。 第三十四条 有下列情况之一者，不得在基本医疗保险基金列支： （一）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用； （二）工伤和生育发生的医疗费用； （三）参保单位在参加基本医疗保险以前发生的医疗费用。 第六章 医疗管理 第三十五条 实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保人员根据病情在省医保局确定的定点医疗机构内选择就医。居住省外的参保人员根据实际需要，可在居住地选择4家全民所有制医院作为自己的定点医疗机构。 第三十六条 参保人员患病，必须持省医保局统一核发的卡和职工医疗保险病历到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。职工医疗保险卡和病历不得转借或冒名使用。 第三十七条 参保人员需住院的，凭定点医院入院通知单到单位领取住院费用记帐结算表后，在定点医院办理住院手续。 第三十八条 参保人员因病情需要转外地治疗时，需经省卫生厅和省医保局审批同意。未经审批同意转外治疗发生的医疗费不予报销。 第三十九条 定点医疗机构必须将所开药品及所做的各项检查、治疗，用中文书写在病人门诊病历及住院医嘱上。 第四十条 省医保局应制定定点医疗机构和定点零售药店监督管理办法，并定期或不定期进行监督、检查，检查结果与年终考核挂钩。在检查过程中，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合，主动提供相关资料。 第七章 医疗保险费的结算和监督 第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店与参保人员的结算： （一）参保人员在定点医疗机构门诊就诊、定点零售药店购药的医药费，由定点医疗机构结算处在卡的“个人医疗帐户”栏目中记载支出，核减总额。 每年度个人帐户金额用完为止，超支部分由个人自负。 （二）参保人员在定点医疗机构住院发生的各项费用均应在卡上记载。其中个人自负部分（除用历年结余记帐的）用现金支付，由医院收取。 起付标准以下费用、自费和个人自负比例医疗费用的发票，分别加盖“起付标准”、“自费”和“个人自负”章。 报销、结算时要出具以上全部票据。 （三）离休人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，全额现金支付，由单位经办人在规定时间内统一到省医保局报销。 第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店与省医保局的结算：每月5日前，定点医疗机构将上月职工个人帐户支出和住院医疗费用填写职工医疗保险定点医院结算月报表（一式三份），连同复式处方结算联、职工医疗保险住院医疗费用记帐结算表、青海省职工医疗保险医疗费用结算单、定点医疗单位特检特治明细单、参保人员住院登记表、住院病人治疗记录单，报送省医保局审核后拨款。省医保局拨款暂扣总额的10，年末根据定点医疗机构和定点零售药店医疗保险考核结果决定拨付。 第四十三条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。 第八章 责任 第四十四条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，省医保局向定点医疗机构、定点零售药店追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评或限期整改；拒不整改或整改无效的，省医保局可根据协议约定，解除定点协议。 （一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的； （二）将不应由医疗保险基金支付的医疗费列入医疗保险基金范围的； （三）不按规定限量开药（一般病35日量，慢性病710日量，长期服药的如糖尿病、高血压1020日量），或同次门诊开两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的； （四）擅自提高医疗服务价格，任意增加收费项目和不执行规定的药品零售价格的； （五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，将超标准的医疗费列入基本医疗保险