西安市质量监督申请用表(市质监站).doc

附件一公路工程质量监督申请用表序 号表 格 名 称附表1-1公路工程质量监督申请书封皮格式附表1-2公路工程质量监督申请书文件格式附表1-3工程概况表附表1-4工程建设规模一览表附表1-5项目主要结构物工程一览表附表1-6项目施工合同段一览表附表1-7项目监理合同段一览表附表1-8项目建设单位组织机构一览表附表1-9-1项目监理单位人员情况一览表（总监办）附表1-9-2项目监理单位人员情况一览表（驻地办）附表1-9-3项目监理单位人员情况一览表（试验室）附表1-10项目施工单位人员情况一览表附表1-1公路工程质量监督申请书（封皮格式）工程名称： 建设单位： 2014年 月 日附表1-2公路工程质量监督申请书质量监督站/科： 按照交通部公路工程质量监督规定，我单位申请办理 项目工程质量监督手续，现将该项目工程概况和有关资料报来，请予审查。 附表1-3工程概况表附表1-4工程建设规模一览表附表1-5主要结构物工程一览表附表1-6施工合同段一览表附表1-7监理合同段一览表附表1-8建设单位组织机构一览表附表1-9监理单位人员情况一览表附表1-10施工单位人员情况一览表 申请单位：（公章）2014年 月 日 附表1-3工 程 概 况 表工程名称项目立项审批单位审 批文 号审 批时 间工 可审批单位审 批文 号审 批时 间初设审批单 位审 批文 号审 批时 间施工图设计审批单位审 批文 号审 批时 间工程地点建设单位地点联系方式设计单位设计负责人计划开工日期计划竣工日期申请工程质量监督的 范 围主要工程技术标准工程概况附表1-4工程建设规模一览表工程名称批 准概 算 （万元）合同段合同价（万元）路 线长 度（KM）土石方量(M3)大中桥长(M)大中桥数 量 (座)互通式立交（座）分离式立交（座）小桥涵(M/道)隧道长（M）隧 道数 量（座）附表1-5 项目主要结构物工程一览表序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息。附表1-6 项目施工合同段一览表序号合同段起止桩号施工单位资质等级项目经理总工1附表1-7 项目监理合同段一览表序号合同段监理单位负责人上岗监理人数监理工程师人数所管辖合同段附表1-8 项目建设单位组织机构一览表建设单位（项目法人）名称联系电话项目管理机构（项目法人）负责人职务联系电话部门设置数项目管理机构总人数设置部门部 门 名 称部门负责人部门人数联系电话注：有多个法人单位的项目，按法人个数分别填写此表。附表1-9-1 项目监理单位人员情况一览表（总监办）驻地监理组名称： 所属企业名称： 资质等级： 进场人员姓名性别年龄所学专业学历职称执行专业监理证号监理年限培训证号备注组长副组长专业监理工程师监理员试验工程师试验员附表1-9-2 项目监理单位人员情况一览表（驻地办）驻地监理组名称： 所属企业名称： 资质等级： 进场人员姓名性别年龄所学专业学历职称执行专业监理证号监理年限培训证号备注组长副组长专业监理工程师监理员试验工程师试验员附表1-9-3 项目监理单位人员情况一览表（试验室）驻地监理组名称： 所属企业名称： 资质等级： 进场人员姓名性别年龄所学专业学历职称执行专业监理证号监理年限培训证号备注组长副组长专业监理工程师监理员试验工程师试验员附表1-10 项目施工单位人员情况一览表 项目经理部名称： 项目经理部 所属企业名称： 资质等级