[临床医学]外科疾病诊疗规程.doc

梨树中心卫生院外科疾病诊疗规范梨树中心卫生院急性阑尾炎诊疗常规急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。 一、诊断 （一）症状1、腹痛典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。据统计70%80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右下腹。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔，神经末梢失去感受和传导功能，或因腔内压力骤减，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。为此，须综合临床现象加以分析才不会被假象误导。2、胃肠道症状纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。3、发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。4、压痛和反跳痛腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变，它也可位于两侧髂前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。5、腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。6、辅助诊断的体征结肠充气试验（Rovsing征）：病人取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。腰大肌试验（Psoas征）：病人取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 闭孔内肌试验（obturator征）：病人取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。（二）检查1、血常规急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的90%，是临床诊断中重要依据。一般在(1015) 109/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数也有增高(约80%)。二者往往同时出现，但也有仅中性多形核细胞比数明显增高，具有同样重要意义。当病情正在发展，症状恶化，已经增多的白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予重视。2、尿常规急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞，不应与结石相混淆。3、超声检查该检查于20世纪80年代始应用于诊断急性阑尾炎，采用加压探测法，将四围肠内气体驱开而阑尾形态不变。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径7mm，是急性阑尾炎的典型图像。准确率高达90%96%，敏感性和特异性也均在90%左右。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。（三）预防饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻，避免过食刺激性。应积极参加体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发，平时要保持大便通畅。 1、增强体质，讲究卫生。 2、注意不要受凉和饮食不节。 3、及时治疗便秘及肠道寄生虫。（四）治疗1、一般治疗主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。2、抗生素应用在非手术治疗中抗生素的应用颇为重要。关于其选择与用量，应根据具体情况而定。阑尾炎绝大多数属混合感染，以往采用青、链霉素联合应用，效果满意，以后发现耐药菌株增多且厌氧菌感染率增高，随即改用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合，其抗菌覆盖面大，价格也不贵，甚受推崇。3、止痛药应用止痛有时非常必要。强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低体内免疫功能，从而减弱病人抗病的能力。一般止痛药有时不能止住较强的疼痛，吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎，可适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况，尤其是体弱者。4、对症处理如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。5、手术治疗原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗，去除病灶以达到：迅速恢复；防止并发症的发生；对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果；去除以后有可能反复发作的病灶；得到正确的病理结果。但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因，情况极为复杂，更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别，因此处理上应因病而异，决不应因“阑尾炎”手术小而草率从事。因手术操作不当而出现的各种并发症为5%30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因错误诊断误行阑尾手术，加重原发疾病，则危险性更大，所以阑尾虽小，必须认真对待，不容丝毫疏忽。阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术。一般说来，并不复杂，但有时也较困难。(1)手术适应证：临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎；非手术治疗失败的早期阑尾炎；急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块；阑尾周围脓肿切开引流愈合后；其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者，则不宜行手术治疗。 (2)术前准备：即使无并发症的急性阑尾炎，也应有必要的术前准备，包括对病人生命器官功能的一般了解，常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等，以保证麻醉顺利，手术安全。对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同，因为阑尾炎症状严重，甚至化脓坏疽，并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的脓毒血症表现，或出现早期多器官功能衰竭(MOF)现象，术前准备应随病情加重而加强。输液量要大，有时还需一定量的胶体液以补充血容量；抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广、对耐药菌株有效并联合应用;对症处理也要积极，包括对各生命器官的保护和调整，其目的在于使病情可以在短时间内趋于平稳，以便及早进行病灶切除，使病人能及早得到良好的治疗效果。 (3)切口选择：一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上，作与联结线垂直的45cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动，以直接暴露出阑尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。切口也可呈横形，与皮肤褶皱相吻合，其瘢痕不显。横切口开始时应用于儿童，目前也应用于成人。切口长度应随腹壁厚度而加以调整，肥胖病人的切口往往要长。任何过小的切口，必然增加手术难度，甚至会产生不必要的意外，得不偿失，不值得采取。严格保护切口，是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤，应在直视下找到盲肠，再沿结肠带找到阑尾根部，用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾，如阑尾显露不清，应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾，当阑尾基底易暴露，而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定，可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除，没有残留。如阑尾基底部坏死，盲肠壁亦有坏死，可将阑尾全切，坏死的盲肠壁亦切除，然后将切口内翻缝合。 (4)寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。顺位法切除阑尾，操作方便，污染少。如炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出，或逆行切除，如有困难，可行黏膜下阑尾切除术：先将阑尾根部切断，残端按常规结扎荷包埋入盲肠，再完整剥除阑尾黏膜，仅留下阑尾的浆肌套筒。如根部坏疽，盲肠壁水肿、脆弱，则不宜勉强行荷包埋入缝合，以免放腹腔引流。 (5)阑尾残端的处理：一般采用结扎断端，用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端，荷包缝合，内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证，创面腹膜化防止粘连，断端烧灼可灭活腺体，使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显著，肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时，可单纯结扎。 (6)腹腔探查：术中见阑尾炎症明显，不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻，则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变，然后从回肠末端开始探查小肠，观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎，继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。 (7)腹腔冲洗与引流：一般不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液，除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。一般不需引流，连续缝合腹膜，切口冲洗后一期缝合。腹腔引流适用于：阑尾炎症较重，粘连广泛，阑尾切除后局部仍有少量渗血者；阑尾附近有较多脓性渗液者；阑尾位置较深，或盲肠后阑尾，阑尾坏疽，切除不很顺利者；阑尾根部结扎不很可靠，又不能埋入盲肠者；阑尾周围已成脓肿者。（五）阑尾炎术后注意事项1、腹痛在没有明确诊断之前不可随便用止痛药。因为止痛后掩盖了病情，容易延误诊断而造成严重后果。 2、患急性阑尾炎后，如果家庭治疗无效应及时送医院。 3、非手术治疗者，在用药时应彻底。在症状、体征消失后仍应用药周，以巩固疗效，减少复发。 4、住院治疗应听从医生安排。陪护人员应配合医护人员做好病人的工作。 5、阑尾炎病情及体征变化较大，有很多病人表现不典型。在没有把握的情况下最好去医院就诊。以免延误诊断、治疗。梨树中心卫生院小儿疝气治疗常规小儿疝气即小儿腹股沟疝气，俗称脱肠，是小儿普通外科手术中最常见的疾病，在胚胎时期，腹股沟处有一“腹膜鞘状突”，可以帮助睾丸降入阴囊或子宫圆韧带的固定，有些小孩出生后，此鞘状突关闭不完全，导致腹腔内的小肠，网膜，卵巢，输卵管等进入此鞘状突，即成为疝气，若仅有腹腔液进入阴囊内，即为阴囊水肿。疝气一般发生率为 1-4，男生是女生的10倍，早产儿则更高，且可能发生于两侧。一、症状1小儿疝气有可能会在出生后数天、数月或数年后发生。2通常在小孩哭闹、剧烈运动、大便干结时，在腹股沟处会有一突起块状肿物，有时会延伸至阴囊或阴唇部位；在平躺或用手按压时会自行消失。 3一旦疝块发生嵌顿（疝气包块无法回纳）则会出现腹痛、恶心、呕吐、发烧，厌食或哭闹、烦躁不安。 4小儿疝气发病初期，当幼儿平卧安静时肿物可消失；随着腹内压力的继续增高，肿物可下降到阴囊里。这时如果能解除腹内压增高的因素，并让患儿平卧，或轻轻地将肿物往腹腔方向推送，肿物则可通过睾丸下降时的那条通道返回到腹腔，肿物消失，这种情况称为可复性疝气。 5如果肿物不能返纳腹腔，就会出现腹痛加剧，哭闹不止，继而出现呕吐、腹胀、排便不畅等肠梗阻症状，在腹股沟或阴囊内可见椭圆形肿物，质地硬，触痛明显；嵌顿时间久者皮肤可见红肿，若长时间肠管不能回纳则有可能出现肠管缺血坏死等严重并发症。 二、诊断腹股沟疝气好发于一岁以下的幼儿,如果发作时,在腹股沟会有鼓起的肿块,稍有警觉就很容易发现。幼儿如果有以下表现应引起高度重视。 1.不明原因的哭闹不止需考虑患小儿疝气并伴有嵌顿的可能； 2.剧烈的呕吐，发烧；需要考虑患小儿疝气并伴有嵌顿的可能； 3.肠梗阻；需要考虑患小儿疝气并伴有嵌顿的可能； 4.发现血便；需要考虑患小儿疝气并伴有嵌顿的可能。 一定要仔细探查有无腹股沟疝气；当然也要请医师检查有无其他的疾病。 三、治疗一般治疗1小儿疝气不能等 小儿疝气一般在小孩出生后很快就会发生，发生率较高。当孩子哭闹、奔跑等用力过猛的情况下就会在阴囊/阴唇上方看到包块，安静后又消失，因此有些孩子发病很长时间家长还不知道。导致错过最佳治疗时机，留下终身的遗憾。 小儿疝气一般不会有明显不适。一旦病情发展，肿块下坠接近阴囊/阴唇，就会造成孩子活动及行走不便，严重时会发生嵌顿不能还纳，甚至威胁生命。同时，一旦发生嵌顿，孩子往往会承受不少痛苦。 2若发现孩子无故反复哭闹，家长要检查一下有无疝气的发生。发现疝气后，要尽早带孩子到正规医院就诊。 3幼儿疝气病的治疗 a.小儿疝气患者应尽量避免和减少哭闹、咳嗽,便秘,生气,剧烈运动等。 b.疝气患者应注意休息，坠下时，用手轻轻将疝气推回腹腔。 c.疝气患者应尽量减少奔跑与久立,久蹲，适时注意平躺休息。 d.疝气患者应适当增加营养，平时可吃一些具有补气功效的食物如扁豆、山药、鸡、蛋、鱼、肉等。 e.稍大一些的幼儿疝气患者，应适当进行锻炼，以增强体质。 除少数婴儿疝气外，大部分腹股沟疝气不能自愈。随着病情的拖延，疝气包块逐渐增大，会给治疗带来难度，并且，腹股沟疝气容易发生嵌顿（疝气包块被卡住无法回纳）和绞窄，甚至危及病人的生命安全！因此，除少数特殊情况外，小儿疝气均应尽早接受彻底的治疗。 疝气治疗带可分为成人型疝气治疗带、儿童疝气治疗带两种 (每套包括：短裤1个，中药包1个 更换使用更加方便,适用范围：适用于斜疝、直疝、刀口疝等各类疝气 介绍：疝气治疗带是疝气患者最为安全有效的专科器械用品，主要是通过器械固定后，才能起到辅助治疗，而达到目的，本产品具有不手术、不住院、花费低、无痛苦、无任何毒副作用，使用方便，不妨碍患者的正常工作等优点 束带通过会阴部穿过，分别连接腹前部和腰带（束带穿过会印尼部时，不要压住阴囊和睾丸）。首先把疝气患者腹股沟内或阴囊内的肿物回纳入腹腔后（让患者平卧在床上轻轻用手回），把一号球托放在患者的腹沟内环（束带和腰带在腹前的交界处）固定在束带及腰带交界处。起到温阳散寒漏出物回纳的作用。二阶段再放至二号球托而达到理气生机和巩固治疗的目的，如双侧都有疝气的分别把一号和二号球托放至亦可 方法：束带通过会阴部穿过，分别连接腹前部和腰带（束带穿过会印尼部时，不要压住阴囊和睾丸）。首先把疝气患者腹股沟内或阴囊内的肿物回纳入腹腔后（让患者平卧在床上轻轻用手回），把一号球托放在患者的腹沟内环（束带和腰带在腹前的交界处）固定在束带及腰带交界处。起到温阳散寒漏出物回纳的作用。二阶段再放至二号球托而达到理气生机和巩固治疗的目的，如双侧都有疝气的分别把一号和二号球托放至亦可，小儿疝气可用绿色无毒的中医推拿手法进行循序渐进的治疗。 手术治疗手术是小儿疝气最好的治疗方法。一般皆以全身麻醉，采高位结扎的方法，手术安全且时间不长。若有疝气发生，宜早日治疗，以免疝气囊之内容物发生箝闭，增加手术的困难与生命的危险。至於阴囊水肿，则可观察至一岁，若无消失再行手术治疗；惟须小心追踪检查，注意疝气形成的可能性。 同时手术后要对宝宝做好护理：（1）应尽量避免和减少哭闹、咳嗽和便秘。 （2）注意休息，坠下时，可用手按摩，推至腹腔。 （3）尽量减少奔跑与站立过久，适当注意休息。 （4）适当增加营养，平时可吃一些具有补气作用的食物如山药、扁豆、鸡、鱼、肉、蛋等。 （5）大一些的儿童适当进行锻炼，以增强身体素质。术后护理1、治疗后注意保护好伤口，特别是婴幼儿，不要让孩子将覆盖在伤口上的纱布抓掉;更不能因大小便弄脏纱布面污染伤口，造成伤口感染、化脓。 2、由于术后阴囊可能会有不同程度的肿胀，一般2到3天时间就会消退，若肿胀不消和发硬，可能有淤血，要请医生检查一下。若肿胀和发硬不再发展了，淤血就会慢慢被吸收。 3、因为术后麻醉药作用消失后伤口会有不同程度上的疼痛，应多哄一哄或转移病儿的注意力，尽量避免大哭大闹，要是哭闹不止，可注射或口服镇静药，让孩子安静人睡。 4、手术后要让患儿侧身睡，用一块软的棉质尿布折成长条状夹在会阴部，如果右侧手术，应让孩子左侧卧位，一旦尿了，就不会尿在纱布上而污染伤口。如果非兜尿布不可，应把伤口处的纱布露在尿布外面。四、预防1、由于疝气可在婴儿期发生，故应在该时期经常注意观察孩子的腹股沟部或阴囊处，是否肿，或是否存在时隐时现的块物，遇有疑问及时请教医生。 2、虽然患疝气的较多为男孩，但女孩也会发生疝气。对女孩的疝气更要提高警惕，因为常有卵巢、输卵管进入疝囊。 3、婴儿期不要将孩子的腹部裹得太紧，以免加重腹内压力。不要让孩子过早的站立，以免肠管下坠形成腹股沟疝。 4、吃些易消化和含纤维素多的食品，以保持大便通畅。孩子大便干燥时，应采取通便措施，不要让孩子用力解大便。 5、不要让孩子大声咳嗽，患咳嗽的小儿要在医生指导下适当吃些止咳药。避免孩子大声啼哭，防止腹压升高。 梨树中心卫生院股骨颈骨折诊疗规范定义股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心仝允辉诊断依据一、病史股骨颈骨折多见于老人，亦可见于儿童及青壮年，女性略多于男性。老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年骨折少见，若发生骨折必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。 二、症状和体征伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，髋部疼痛，活动受限，患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验（），骨传导音减弱。嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。对老年人伤后主诉髋部疼痛或膝部疼痛时，应详细检查并拍摄髋关节正侧位片，以排除骨折。三、特殊检查内拉通（Nelaton）氏线、布来安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。四、辅助检查X线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片可能不显示骨折， 23周后再次进行X线检查因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线可清楚地显示。因而临床怀疑骨折者，可申请CT检查或卧床休息两周后再拍片复查，以明确诊断。证候分类按骨折错位程度分型Garden分型型 不完全骨折型 完全骨折，但无错位。型 骨折部分错位，股骨头向内旋转移位，颈干角变小。型 骨折完全错位，骨折端分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位。治疗应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗方案。一、非手术治疗（一）空心加压螺钉经皮内固定1适应证：Garden、型骨折。2操作方法：新鲜无移位股骨颈骨折可在G型或C型臂X光机透视下直接行23枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋，常规皮肤消毒、铺巾、局麻，于股骨大转子下1cm及3cm处经皮作23个长约1cm的切口，沿股骨颈方向钻入23枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的23枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下5mm处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，固定稳定，小切口缝1针，无菌包扎，将患肢置于外展中立位。一周后可下床不负重功能锻炼。（二）手法复位经皮空心加压螺钉内固定术1适应证：Garden、型骨折。2操作方法：新鲜移位型股骨颈骨折，可由两助手分别相向顺势拔伸牵引，然后内旋外展伤肢复位；或屈髋屈膝拔伸牵引，然后内旋外展伸直伤肢进行复位；或过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位；也可先行骨牵引快速复位，复位满意后按前述方法进行固定。（三）皮肤牵引术适应证及操作方法：对合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。（四）较小儿童选用细克氏针固定骨折，较大儿童可用空心螺钉固定。二、手术治疗空心加压螺钉内固定1适应证：闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。2操作方法：取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。（二）滑移式钉板内固定1适应证：股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。2. 操作方法：取髋外侧切口，加压髋螺钉应沿股骨颈中轴线或偏下置入，侧方钢板螺钉应在3枚以上，为防止股骨颈骨折旋转畸形，可附加1枚螺钉通过股骨颈固定至股骨头内。（三）内固定并植骨术1.适应证：陈旧性股骨颈骨折不愈合、或兼有股骨头缺血性坏死但无明显变形者或青壮年股骨颈骨折移位明显者。2.操作方法：可先行股骨髁上牵引，待骨折端牵开后，行手法复位空心加压螺钉经皮内固定（亦可手术时再行复位内固定），再视病情行带旋髂深动脉蒂、缝匠肌蒂的髂骨瓣或带股方肌蒂骨瓣等转位移植术。（四）截骨术1.适应证：陈旧性股骨颈骨折不愈合或畸形愈合，可采用截骨术以改善功能。2.操作方法：股骨转子间内移截骨术（麦氏）、孟氏截骨术、股骨转子下外展截骨术、贝氏手术等。但必须严格掌握适应证，权衡考虑。（五）人工髋关节置换术1.适应证：主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤、骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等均可行人工髋关节置换术。2.操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。手术入路可采用髋部前外侧入路（S-P入路）、外侧入路、后外侧入路等，根据手术入路不同采用相应的体位。对老年患者应时刻把保护生命放在第一位，要细心观察防治合并症及并发症。三、药物治疗（一）中药治疗按伤科三期辨证用药。早期瘀肿，疼痛较剧，宜活血化瘀，消肿止痛，用桃红四物汤加减；中期痛减肿消，宜通经活络，活血养血，用活血灵汤或舒筋活血汤；后期宜补肝肾，壮筋骨，用三七接骨丸。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血，用加味益气丸，肌肉消瘦发硬，功能障碍者，宜养血通络利关节，用养血止痛丸。（二）西药治疗如手术治疗，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般三天。合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。四、康复治疗功能锻炼（主动、被动）（一）复位固定后即行股四头肌舒缩及膝踝关节的功能活动。（二）1周后扶双拐下床不负重活动，注意保持外展位。Garden、型骨折骨折可适当延缓下床活动时间。8周后可扶双拐轻负重活动，半年后视病情扶单拐轻负重行走，1年后弃拐进行功能锻炼，并注意定期复查。（三）股骨颈骨折治疗的主要问题是防止骨折不愈合及股骨头缺血性坏死，所以中后期的药物治疗及定期复查尤为重要。要嘱咐病人不侧卧、不盘腿、不内收伤肢。一旦出现股骨头缺血性坏死征象，即应延缓负重及活动时间。疗效评定标准多用Garden对线指数判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分四级。正常正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180）。级复位，正位呈160，侧位呈180；级复位，正位155，侧位180；级复位，正位180；级复位，正位180。 梨树中心卫生院胆石症诊疗常规一、胆石的分类：1.按化学成分可分为三类：(1)胆固醇结石；(2)胆色素结石；(3)混合性结石。 2.按结石所在部位可分为三类：(1)胆囊结石；(2)肝外胆管结石(肝总管)；(3)肝内胆管结石（左右肝管以上）二、胆石症的诊断：(一)胆囊结石：1.临床表现：(1)胆囊结石临床症状与胆石的形态、数量、大小无关。但与胆石部位有关，典型的胆囊结石病发作是右上腹绞痛，向腰背部放射，阵发性、可持续性痛，阵发性加剧，一般无黄疸。(2)体征：右上腹压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，Murphy征阳性。2.辅助检查：(1)B超：胆囊内强光团伴色影； (2)CT：胆囊内高密度肿物；(3)口服X级胆囊造影，胆囊收缩不良，充盈缺损3.手术治疗：(1)电视腹腔镜胆囊切除术；(2)剖腹胆囊切除术：常规切口胆囊切除、小切口胆囊切除。4.胆囊切除术后胆总管切开探查指征： 有梗阻性黄疸病史； 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫； 术中胆管造影显示胆管结石； 术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，胆管壁炎症增厚； 术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。（二）肝外胆管结石：约需费用1.5万1临床表现：症状：腹痛，剑突下或右上腹绞痛，阵发性刀割样，向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐；寒战高热； 黄疸。体征：剑突下和右上腹深压痛,可触及肿大胆囊； 右上腹肌紧张； 肝区叩击痛。辅助检查：B超：胆管扩张、强光团、伴声影； PTC ；ERCP；CT。2诊断：病史：反复发作右上腹疼痛，持续性胀痛，向右肩胛和腰背放射，腹痛后出现寒战、高热、黄疸。体征：皮肤粘膜黄疸，右上腹压痛，胆囊可肿大、肝区叩痛。辅助检查：B超，CT，PCT、MRCP。肝功能：胆红素上升、梗阻性黄疸、AKP上升。3治疗：原则：取净结石、解除狭窄、清除病灶、畅通引流方法：(1)胆总管切开取石，T管引流；(2)胆肠吻合:胆总管空肠Roux-en-y吻合；间置空肠胆总管十二指肠吻合；胆总管十二指肠吻合。(3)十二指肠乳头切开成形.(4)内镜取石：内镜下十二指肠乳头切开取石、内镜下十二指肠乳头扩张取石。(5)电视腹腔镜手术：电视腹腔镜胆囊切除，经胆囊管胆道镜取石；电视腹腔镜胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流。（三）肝内胆管结石1、临床表现：(1)症状：腹痛、肝区胀痛、隐痛持续存在，反复发作；寒战、发热；黄疸：肝内多数胆管或主要胆管结石梗阻时可出现黄疸(2)体征：可摸到肿大、压痛的肝脏，肝区叩击痛(3)辅助检查：B超：梗阻以上胆管扩张，肝内胆管走向强光团伴声影；CT：高密度占位PTC：胆管扩张，充盈缺损MRCP：可看到胆管形态、结石。2、诊断：（1）病史；（2）体征；（3）辅助检查。3、治疗：原则同胆总管结石(1)肝叶切除；(2)肝内胆管切开取石，胆管空肠Roux-en-y吻合；(3)肝胆管切开取石、整形，胆管空肠盆状吻合；(4)间置空肠肝胆管十二指肠吻合；(5)肝门部狭窄胆管切开、整形、胆肠吻合。术中配合使用B超、胆道镜、术中胆道造影等。为了防止胆肠吻合术后再狭窄，可配合使用支架管引流。胆道术后残余结石的处理：术后56周做纤维胆道镜取石；内镜下十二指肠乳头切开取石。梨树中心卫生院泌尿系结石诊疗常规一、结石形成的危险因素影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。(一) 代谢异常1尿液酸碱度。2高钙血症3高钙尿症4高草酸尿症原发性高草酸尿症5高尿酸尿症。6胱氨酸尿症。7低枸橼酸尿症。8低镁尿症。(二) 局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在异物 (三) 药物相关因素 四、诊 断(一)影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。1B超(推荐) 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。2尿路平片(KUB平片)(推荐) 尿路平片可以发现90左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线(X线阴性)，胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。3静脉尿路造影(IVU)(推荐) 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量(双剂量或大剂量)或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4CT扫描(可选择) 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。但是，由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5逆行或经皮肾穿刺造影(可选择) 属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。6磁共振水成像(MRU)(可选择) 磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像(MRU)能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。7放射性核素(可选择) 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、。肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。(二) 实验室检查1常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。2复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者(指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者)可选择进一步的尿液分析。3尿液采集方案。4检查结果评价 测定血清血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高(260mmolL)，则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT。X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。禁食晨尿pH58可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。三、治疗（一）肾绞痛的治疗1、药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急腹症，需要作紧急处理，应用药物治疗前注意与其它急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物比较多，可根据病情和医疗条件选择药物。（1）非甾体类镇痛抗炎药武汉市第一医院泌尿外科叶小缅常用的非甾体类镇痛抗炎药有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等，非甾体类镇痛抗炎能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌肉注射或者塞肛。消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服，或者消炎痛栓剂，肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不产生影响。（2）阿片类镇痛药阿片类镇痛药为阿片类激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感觉，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5-10mg，肌肉注射）、哌替啶（50-100mg，肌肉注射）、强痛定（50-100mg，肌肉注射）和曲马多（100mg，肌肉注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。（3）解痉药 M胆碱能受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛； 黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效，通常剂量为20mg，肌肉注射； 钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用； a-受体阻滞剂：常用的a-受体阻滞剂有坦罗新、坦索罗辛，近期国内外的一些临床报道显示，a-受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛具有一定的效果。对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体类镇痛抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片或栓剂50mg，2次/d，3-10天。此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果2、外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。（1） 体外冲击波碎石治疗（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）:将体外冲击波碎石作急症处置的措施，通过碎石不但能够控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。（2）输尿管内放置支架，还可以配合体外冲击波碎石治疗。（3）经输尿管镜碎石取石术。（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。（二）排石治疗1、排石治疗的适应症：（1）结石直径小于0.6厘米；（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术后的辅助治疗。2、排石方法（1）每日饮水2000-3000ml。（2）双氯芬酸钠栓肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐用于输尿管结石。（3）口服a-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂：坦洛新是一种高选择性a-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（4）中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气和血、软坚散结。常用的方剂如肾石通胶囊、八正散、五淋散和四逆散等。针灸治疗，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠片，以碱化尿液维持尿液PH值在6.5-6.8之间。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液PH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，同时要注意药物副作用。（6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。（三）肾结石的治疗1. 治疗选择目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗l肾结石经验的积累增多，现在开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面，尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PN L能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。采用ES WL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此，一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。 对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。2. 体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系统活动性结核等。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。(1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。 (2) 结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。(3) 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。(4) 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。(5) ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3一5次(具体情况依据所使用的碎石机而定)，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以1014天为宜。3. 经皮肾镜取石术(Percutaneous Nephrolitoto-my，PNL)最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT和MRI等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使用微创经皮肾镜取石术(Minimallyinvasive Percutaneous Enphrolithotomy，MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗2cm的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘩、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年提出有中国特点的微通道经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准PNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。现今，经皮肾镜取石技术(无论PNL或MPNL）在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。(1) 适应证1) 所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2) 输尿管上段L4从椎体以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3) 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。(2) 禁忌证l)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者3)未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法林