课件：践行指南,实现个体化治疗--从指南看血脂血压的综合管理.pptxVIP

践行指南，实现个体化治疗 -从指南看血脂血压的综合管理,动脉粥样硬化的形成,LDL进入内皮下,LDL被氧化成 ox-LDL,巨噬细胞吞噬ox-LDL 后变为泡沫细胞,泡沫细胞,0x-LDL,巨噬细胞,泡沫细胞增多 形成脂质池,平滑肌细胞迁移 形成纤维帽,斑块破裂,动脉粥样斑块形成过程,动脉粥样硬化的临床后果,American Heart Association, 2000.,心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,冠心病 CHD,脑血管病 CVA,外周血管病 PAD,卒中 短暂性脑缺血发作 TIA,间歇性跛行 Peripheral Arterial Disease,动脉粥样硬化的临床后果,冠脉造影：左前降支狭窄,头颅CT：梗塞低密度灶,下肢血管病,重视达标 不同危险度药物治疗开始值和达标值,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表,2011 ESC/EAC指南 重新定义极高危患者,极高危患者包括： 确诊的CVD、2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官损伤、中重度CKD或SCORE评分10%,European Heart Journal 2011;32:17691818,面对就诊的高危/极高危患者 医生责任重大,我们手中的利器：,对特定的高危/极高危人群 更需要深入思考,我们经常思考的几个问题： 稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略？ 老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？,一，稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略？,2011 ESC/EAS指南： 极高危人群LDL-C目标值为：50%,European Heart Journal 2011;32:17691818,European Heart Journal 2011;32:17691818,ESC/EAS , 2011 大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗,MI患者，无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗,稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂,235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=113) 检测手段：IVUS,患者(%),69%,31%,20%,6%,Circulation 2004;110:928-933,稳定性心绞痛患者中可能存在 多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,他汀治疗的目的：稳定斑块，降低事件,Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P,正常动脉,稳定斑块,易损斑块,GAIN：常规剂量立普妥（平均32.5mg/日） 有效稳定冠脉斑块,斑块高回声指数变化百分比(%),立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。,随机对照多中心研究，入选131名患者，随机给予立普妥10-80mg(平均32.5 mg)或常规治疗，随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性。,ESTABLISH： 常规剂量阿托伐他汀（20mg/日）有效逆转冠脉斑块,P0.0001,立普妥组 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,入选48名ACS-PCI术后患者，随机给予立普妥20mg/日或常规治疗，随访6个月，使用IVUS评估非PCI节段的斑块体积。,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益,积极 vs. 常规,他汀 vs. 对照,所有研究,最新CTT(2010)汇总分析： 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平,包括PROVE IT /TNT/ IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究,立普妥唯一拥有冠心病适应症， 支持冠心病患者坚持他汀治疗,小结：他汀在CHD患者的治疗目的与策略,新指南将CHD患者定义为极高危，治疗目标为稳定逆转斑块，降低事件 CHD患者应将LDL-C降到70mg/dl以下，降脂幅度达到50%以上 阿托伐他汀既往研究支持CHD患者抗动脉粥样硬化治疗，在中国唯一获批有CHD适应症，是中国可用剂量范围内降脂幅度最大的他汀,二，老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？,65岁以上老年患者中，高危患者显著增多,美国 19972000年 679,299例病人资料 英国 19982001年 787,039例病人资料,高危病人（%）,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄（岁）,100,80,60,40,20,0,* 高危 = CHD史, 脑卒中或TIA, 周围血管病, 糖尿病,高血压,Data Source: Decision Sciences Global Outcomes Research,老年高危患者他汀治疗，顾虑什么？,疗效？ 安全性？,回顾性分析： 老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当,Jane Armitageet al. Lancet， 2007,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。,1985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献,老年患者不可回避的问题：年龄相关的肾功能减退,一般人群: 每增加10岁，减少约10 mL/min/1.73 m2 1 CHD患者: 2年减少4.2 mL/min 2 4年减少5.0 mL/min 3 5年减少6.7 mL/min/1.73 m2 4 ALLHAT研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，4年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 5,NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998 Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391A Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-34 Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97,TNT 阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min) eGFR,P0.0001,与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001),( 5.6%),( 8.4%),P0.0001,( 1.2%),( 3.3%),与基线相比的变化（mL/min),0,2,4,6,8,Data source：David Waters lecture,0,2,4,6,8,阿托伐他汀,10 mg (n=3977),阿托伐他汀,80 mg (n=3988),估算肾小球滤过率(eGFR)的平均增长,他汀肾脏安全性 存在异质性,大量证据证实：阿托伐他汀肌肉安全性良好,肌痛,肌炎,横纹肌溶解,4%,0,0,仅1例患者CK升高10ULN，且不伴肌肉症状,对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,最新FDA不良事件报告提示： 阿托伐他汀显示良好的安全性,PRR,Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124,瑞舒伐他汀与肌痛强相关 辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关 除不良事件报告率比例（PRR）外，其他评估指标（POR、IC值、EBGM）均显示了一致结果,瑞舒伐他汀与肌肉不良事件强相关,Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.,主要终点不良事件： 横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰,报告的主要终点不良事件/百万处方,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,与瑞舒伐他汀相比P0.001,FDA不良事件报告：立普妥安全性良好,主要终点不良事件： 横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰,报告的主要终点不良事件/百万处方,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,立普妥,与瑞舒伐他汀相比P0.001,老年高危患者仍需谨慎，选择更安全的他汀,无剂量相关的肌肉副作用； 肾功能不全患者无需调整剂量；,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,1.Prescribing information for Crestor 2.Prescribing information for Vytorin 3.Prescribing information for Zocor,小结：他汀在老年极高危患者的应用,他汀在老年冠心病患者的应用得到了循证证据支持 他汀在老年患者中的安全性总体良好，但应用仍需谨慎（肾功能、剂量调整、肌肉安全性等） 阿托伐他汀对肾脏有保护作用，肾功能不全患者无需调整剂量，肌肉安全性良好,2013ESH高血压指南 重磅来袭,欧洲高血压指南 2013.6.15 米兰,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,里程碑式意义的指南更新要点,降压靶目标值上调:所有患者降压治疗的目标收缩压为140mmHg; 强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性； 更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估； 如何及时开始应用降压药物； 高血压管理作为一个重要章节首次加到指南中； ,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高血压指南变迁 逐渐深化高血压认识,首次提出 血压数值,提出血压达标同时关注患者获益,首次提出血压管理问题,JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 . Chobanian AV etal. JAMA. 2003;289:2560-2572. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,透过指南变迁， 折射高血压防治的进步,患者,（以患者为中心，全方位管理）,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,血压管理时代更新要点： 社会化管理,血压管理时代更新要点二： 强调家庭血压,家庭血压比诊室血压更准确预测靶器官损害，尤其LVH,近来大量前瞻性研究的荟萃分析显示家庭血压更能预测心血管患病率及死亡率。 避免白大衣性高血压和发现隐匿性高血压,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,血压管理时代更新要点三： 降压靶目标值上调,血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值 140mmHg；舒张压90mmHg（DM患者85mmHg),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,血压管理时代更新要点四： 以CCB为基础的治疗方案进一步明确,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,绿色最好、黑色次之、红色不推荐,更新内容，最终目标 是改善预后、提高生活质量，那么血压管理时代的标志是？,清晨是一天之内血压最高时段 同时伴有心脑血管事件高发,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,控制清晨血压 意味着更好控制24小时血压,从临床实践角度出发 清晨血压控制在 135/85mmHg以下 意味着能更好控制24小时血压 由此带来的保护作用远远高于常规基于诊室血压的降压治疗,Hypertension 2010;56:765-773.,血压管理时代标志 清晨血压,家庭血压测量 更强调关注清晨血压,家庭血压测量通常是自我测量，但在一些患者中，可能需要一个训练有素的健康服务提供者或家庭成员的支持。 诊断评估，血压应该每日测量或至少3-4天测量一次，最佳测量是连续7天的清晨或晚上血压测量。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,指南强调： 控制清晨血压能有效预防心脑血管事件,如何有效管理清晨高血压,如何才能准确监测清晨血压： 值得探索！,一监测,有效控制清晨高血压治疗方案： 指南推荐！,二治疗,家庭血压测量,动态血压监测,诊室外血压,2013ESH高血压指南更加关注 诊室外血压顾“诊断”兼“评估”,清晨血压,J Int Med Res. 2013 Jun 4. 最新临床报道： 家庭血压与诊室血压相结合更具临床意义,J Int Med Res. 2013 Jun 4. Epub ahead of print,结论：与单独家庭或诊室所测得收缩压相比家庭和诊室测得的收缩压之间的差异与动脉僵硬度的相关性更高。,如何才能准确监测清晨血压： 值得探索！,一监测,有效控制清晨高血压治疗方案： 指南推荐！,二治疗,如何有效管理清晨高血压,指南推荐： 治疗清晨高血压两大方面,基石：生活方式干预1,根本：选用长效药物治疗,2010中国高血压防治指南：,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生2,1. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357; 2. 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,控制体重,规律运动,戒烟限酒,减少钠盐,苯磺酸氨氯地平真正分子长效，长半衰期 符合指南推荐用药,NORVASC US PI. Adlat CC USPI. PLENDIL (felodipine) USPI.