医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范

缺血性卒中急性期个体化治疗 策略与规范,四川大学华西医院神经内科 2014年01月,中国脑血管病防治指南2010版,简化版,特异性治疗,（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容和扩张血管 （二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药,静脉溶栓-推荐意见,（1）急性缺血性脑卒中发病后3小时内（I级推荐，A级证据）和3-4.5小时（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）,静脉溶栓-推荐意见,（2）发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者 (II级推荐, B级证据) （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据） （监护原则见指南原文）,动脉溶栓-推荐意见,（4）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据） （5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据） （6）溶栓患者的抗血小板或抗凝治疗应推迟到溶栓24小时后开始（I级推荐，B级证据）,抗血小板-推荐意见,（1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150325mg/日(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50150mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（I级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）,抗凝-推荐意见,（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） （3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）,神经保护,常用神经保护剂的临床研究现状: 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析显示其疗效和安全性 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实,中医中药,- 现状 中成药: -研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究 针刺： 国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致 - 推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（II级推荐，B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）,脑血管病临床热点问题：,心源性卒中,常见栓子来源,成都卒中登记研究结果提示： 有房颤的卒中患者病死率、残疾率更高,Cerebrovasc Dis 2011;31:419426,研究进展： Wardlaw等关于溶栓治疗急性缺血性卒中系统评价： 共纳入26个溶栓试验,心源性卒中是溶栓禁忌？,Wardlaw JM et al. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 , Issue 4 . Art. No.: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213.pub2 .,26个试验中 只有80年代的3个试验排除心源性卒中 (Abe 1981; Atarashi 1985; Ohtomo 1985) 其他23个试验均未排除心源性卒中 如 ATLANTIS A 2000; ATLANTIS B 1999； DIAS 2005; DIAS 2 2008; ECASS 1995; ECASS II 1998; ECASS 3 2008; EPITHET 2008; MELT 2007; NINDS 1995; DEDAS 2006;,刘鸣 四川大学华西医院神经内科,临床规范 各国指南都未将心源性卒中列为溶栓禁忌症,静脉溶栓禁忌证,A与出血相关病史：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内在有不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征。 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 E已口服抗凝药，且INR1.5; 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。 F血小板计数低于100109/L, 血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。 H 妊娠。 I不合作。,目前没有证据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，指南中心源性卒中不是溶栓禁忌症 应根据适应症、禁忌症选择病人，要注意以下问题： - 临床病情：太严重？（不溶） - 神经影像学：大面积梗死？ 如：CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline），（不溶） 选择标准与其他患者一样，但更加注意以上情况,研究进展 Peter AG Sandercock等对抗凝制剂对急性缺血性卒中的疗效和安全性进行了系统评价，纳入24个随机对照试验共23,748例患者 其中2个试验纳入心源性卒中患者 (CESG 1983; NAT-COOP 1962)，1个试验房颤患者只是其中一个亚组 (IST 1997) 评价药物：包括普通肝素、低分组肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等,Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4 . Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3,心源性卒中的抗凝 急性期是否抗凝？何时开始抗凝？,结果显示： 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消 心源性或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效,目前没有证据支持： 缺血性卒中，包括心源性卒中急性期抗凝治疗,规范： - 欧美指南都不推荐缺血性卒中，包括心源性卒中急性期的抗凝治疗 - 2010年中国急性缺血性脑卒中指南推荐： 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） 关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）,进展性卒中应该抗凝吗？,进展性卒中的定义和诊断标准尚不统一 欧洲进展性卒中研究组定义及诊断标准： 发病后24小时内入院的患者，发病后72小时内神经功能缺损逐渐进展或呈阶梯式加重，发病72小时和入院时斯堪的那维亚量表(SSS)的临床神经功能评分在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何1项有大于或等于2分的加重和/或在言语功能中有大于或等于3分的加重以及在三日内死亡的患者，可诊断为进展性卒中,Birschel P et al. Progressing stroke: towards an internationally agreed definition. Cerebrovascular Diseases. 2004,17(2-3):242-52,目前有关进展性卒中的研究不多，且多为观察性研究； 诊断标准不同，进展性卒中的流行病学资料有较大的差异； 国外文献报道其发生率为9.8%45%； 国内相关研究发生率为17.4%40.7%。,进展性卒中发生率,Murat Sumer等研究显示：进展性卒中的病死率（19.2%）明显高于非进展组（4.16%）,进展性卒中预后,Journal of Clinical Neuroscience. 2003, 10(2):177-80,Philip Birschel等研究也显示：进展性卒中的病死率和致残率更高 。 Cerebrovasc Dis 2004;17:242252,成都卒中登记研究显示： 卒中进展组的3月死亡、死亡/残疾，6月死亡、死亡/残疾发生率均高于非进展组，差异有统计学意义； 经logistic多因素分析显示卒中进展是3月死亡、死亡/残疾，6月死亡、死亡/残疾的独立危险因素。,关键问题：进展性卒中应该用抗凝治疗吗?,研究进展： Peter AG Sandercock等对抗凝制剂对急性缺血性卒中的疗效和安全性的系统评价没有发现符合纳入标准的有关进展性卒中抗凝治疗的RCT。,进展性卒中有不同治疗吗？,Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4 . Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3,Effectiveness of heparin treatment for progressing ischaemic stroke: before and after study,目的：评价肝素能否改善进展性缺血性卒中的结局 研究设计： 前后对照研究；第一阶段进展性卒中患者不给予抗凝治疗；第二阶段进展性卒中患者给予肝素治疗（静脉输肝素至少5天） 结果： 第一阶段纳入314例；第二阶段纳入907例；第一阶段和第二阶段卒中进展率没有统计差异（ 28 vs. 21% ）。即使给予肝素治疗，1/3的进展性卒中患者病情继续进展。肝素治疗没有降低出院时需外界辅助行走的患者比例(77 vs. 74%)；也没有降低需要继续住院康复的患者比例(65 vs. 66%)。 结论：肝素对进展性卒中几乎没有效果。,Journal of Internal Medicine 2000; 248: 287-291,急性缺血性脑卒中亚型的抗凝治疗疗效：随机对照试验证据,II级证据：有高度假阳性或假阴性错误的随机对照试验,总结：进展性卒中用抗凝治疗目前尚无支持的证据，还需更多临床研究, 除非有充分理由(如高凝状态等)，一般不用,规范：重要卒中指南意见,2007 美国卒中指南 (AHA)： 未提进展性卒中抗凝治疗 2008欧洲卒中指南(ESO): 未提进展性卒中抗凝治疗 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南: 未提进展性卒中抗凝治疗,进展性卒中的治疗,与一般缺血性卒中处理原则相似 院前处理: 尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理: 尽快做CT,溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 二、一般处理 三、特异性治疗 四、并发症处理,后循环梗死治疗应与前循环不同吗？,后循环脑梗死(PCI)约占缺血性脑卒中的1/5 既往认为后循环系统和前循环系统是两套不同的供血系统，在发病机制，预后方面会有所不同，因此治疗上也应有所差异 N Engl J Med, 2005,352:2618-26. Cerebrovasc Dis, 2001,11:311-6,提出后循环梗死延长溶栓时间窗的理由： 认为预后不好，死亡率高达70%80% 没有更好的治疗手段 然而，目前（MRI时代）研究证据显示：后循环梗死和前循环梗死在危险因素，病因，预后等方面并无很大差异,后循环梗死研究证据,Caplan等报道后循环梗死的最主要的危险因素为高血压，栓塞是最常见的病因（同前循环）。与其同步登记的前循环梗死相比，心源性栓塞的比例较低（24% vs.38%），而大动脉梗死的比例更高(32% vs.9%)，差异不足以导致治疗的显著不同 Ann Neurol, 2004,56:389-98. Libman,Sato,Gian等更多研究报道后循环梗死在危险因素分布及病因机制上与前循环相似 Cerebrovasc Dis, 2001,11:311-6 Neurology, 2008,70:2371-7 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:33e37,后循环梗死研究证据,随着MRI检查的广泛使用和大样本随访，新的研究证据显示后循环梗死预后不比前循环梗死(ACI)差 新英格兰后循环卒中登记 407例 1月病死率 3.6% 洛桑卒中数据库（LSR） 70例 3周病死率 4% 韩国翰林卒中登记 1098例 住院病死率 4.1% VS 5.6%（ACI） Neurology, 1993,43:1528-33. Arch Neurol, 2002,59:369-76. Eur J Neurol, 2006,13:742-8.,后循环梗死研究证据,我们基于成都卒中登记研究发现：,结论：后循环脑梗死患者预后不比前循环差 本研究多因素分析也显示后循环脑梗死一月和三月病死率及一年残疾率均较前循环脑梗死患者低,Tao WD, Kong FY, Hao ZL, et al. One-year case fatality and disability after posterior circulation infarction in a Chinese ho