铜鼓县新型农村合作医疗暂行办法.doc

铜府发200722号铜鼓县人民政府关于印发铜鼓县新型农村合作医疗暂行办法（修订）的通知各乡、镇人民政府，各直属林场，县政府各部门，县直各单位：经县人民政府研究同意，现将铜鼓县新型农村合作医疗暂行办法（修订）印发给你们，请认真贯彻执行。二00七年十二月二十八日铜鼓县新型农村合作医疗暂行办法（修订）为提高农民健康保健水平，减轻农民医疗负担，缓解农民因病致贫、返贫问题，促进农村经济和社会发展，建立与我县经济社会发展水平和农民经济承受能力相适应的新型农村合作医疗制度，根据国家相关规定和省卫生厅、省财政厅关于完善农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见的通知精神（赣卫农卫发200725号），结合我县实际，特制定本办法。第一章 总 则第一条 新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第二条 建立以大病统筹为主的合作医疗制度，目的是减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、返贫问题。第三条 合作医疗遵循以下原则：1、自愿参加，多方筹资。农民以户为单位自愿参加农村合作医疗，并遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗资金。建立农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民参加合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。2、以收定支，保障适度。坚持以收定支、保障适度、略有结余的原则，科学合理地制定住院补助标准、比例、最高限额及相关办法，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有基本的医疗服务。3、大病统筹，重点扶持。把门诊大病、住院患者作为扶持的主要对象，达到有效增强这类人员抵御疾病风险能力的目的。4、科学管理，强化监督。从实际出发，制定相关可操作性政策，健全组织机构，加强资金管理，规范医疗服务，强化对农村合作医疗制度的组织监督和民主监督，让农民真正受益。第四条 县办县管，完善机制。合作医疗以县为单位进行统筹，实行“县办县管”，并不断探索完善合作医疗筹资、管理、监督机制。第二章 组织管理第五条 县成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会），县长为主任，县分管领导为副主任，县直有关部门单位主要领导为成员。负责全县农村合作医疗有关组织、协调、管理和指导工作；成立铜鼓县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称监委会），由一名县人大副主任任主任，县监察局、审计局主要领导为副主任，县有关部门及乡镇领导、三名农民代表为成员，负责全县农村合作医疗资金使用和管理的检查监督。第六条 县新型农村合作医疗管理局为铜鼓县新型农村合作医疗管理委员会的县级经办机构，为副科级全额拨款事业单位，工作经费以本县农业人口数计算，按照人均0.8元的标准，列入年度财政预算，予以安排。其主要职责：1、执行新农合管理委员会的决定，负责新农合的日常管理；2、负责新农合补偿标准测算、制定补偿方案，报卫生行政部门审核；3、严格执行新农合资金管理政策，保证基金安全和合理有效使用；4、确定新农合定点医疗机构，并与其签订服务合同；检查、监督定点医疗机构的服务质量、服务行为和执行新农合管理规章制度情况；5、负责参合农民在定点医疗机构住院医疗费用直补后的复核，并向财政部门申请支付定点医疗机构垫付资金；6、收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；定期向社会公示新农合基金收支和使用情况；7、指导、检查和督促乡（镇）经办机构的工作，对新农合管理人员和定点医疗机构人员进行培训；8、深入开展调查研究工作，总结工作经验，提出完善新农合制度的建议和意见；9、及时处理群众举报、投诉等；10、负责新农合档案资料管理，负责参合农民住院、转诊的信息管理；11、定期向新农合管委会、监委会报告合作医疗运行情况。第七条 乡镇新型农村合作医疗管理所为乡级经办机构。行政上由乡镇政府领导，业务上接受县新型农村合作医疗管理局的指导、管理、监督和考核。工作经费以本乡镇农业人口数计算，按照人均1元的标准列入本乡镇年度财政预算，予以安排。各林场设联络员一名，负责督促落实林场农业人口就近挂靠乡镇统一参加农村合作医疗。农医所主要职责：1、宣传新农合政策，动员农民参加新农合；2、协助乡（镇）政府收缴农民参合自缴资金；3、负责农民参合资格审核、建档及新型农村合作医疗证的发放工作；4、定期公示参合农民住院补偿情况；5、负责新农合信息统计、管理、上报，并负责有关资料收集、整理归档和移交工作；6、调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；7、协助县级经办机构对定点医疗机构进行监管；8、定期向上级报告新农合的运行情况。第三章 参合办法第八条 凡持有本县农村户口的农民，按每人每年10元的标准，以户为单位全员缴交参合资金（含外出务工人员）。农村特困户、五保户、残疾、重点优扶对象的参合工作由民政、残联部门和乡村两级组织提供帮助。第九条 参合人员实行属地管理原则：以村委会为单位对参合人员进行造册，以户为单位按户籍名册收取合作医疗基金自缴经费，村委会将名册和资金上交到乡镇农医所，同时以村民小组为单位，张榜公布参合名单及缴费情况。乡镇农医所将本乡镇参合农民自缴经费上交县新型农村合作医疗专用帐户，并将参合农民名册上交县农医局，负责统一办理新型农村合作医疗证。第十条 农民以户为单位参加合作医疗。参加合作医疗的农民应在每年的1112月份自愿按标准缴纳下年度合作医疗基金，截止时间到该年的12月31日。超过期限的，不再接受农民参合，截止时间以后出生的儿童参加新农合交50元可享受新农合政策。第四章 基金筹集第十一条 合作医疗基金由各乡镇人民政府组织收缴，直接缴入县新型农村合作医疗基金专户。收取基金时必须开具由省财政厅统一印制的专用票据。第十二条 合作医疗基金严格实行农民个人自愿缴费、集体扶持、政府适当支持和社会多方筹资机制。无偿献血200ML的农村居民，凭无偿献血证可免交本人次年的新农合参合费；无偿献血400ML以上的农村居民，凭无偿献血证可免交本人和直系亲属次年全年的参合费。第十三条 参合农民自缴资金到位后，各级财政资金按照标准从地方到中央依次到位，并及时划拨到县农村合作医疗基金专户。第十四条 鼓励社会团体和个人捐助农村合作医疗资金，鼓励集体经济出资补助农民缴纳合作医疗基金。第五章 基金管理第十五条 合作医疗基金实行全县统筹，在县农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金专户，卫生、财政部门共同管理。基金的调拨，实行财政、卫生“双印鉴”制度，确保基金的安全和完善。合作医疗基金坚持“以收定支、保障适度、略有结余”的原则，实行专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第十六条 合作医疗基金分三个部分，即风险基金、门诊家庭帐户基金（简称家庭帐户）、大病统筹基金。农民个人缴费10元中的8元，以户为单位作为门诊家庭帐户基金，设立为参合农民家庭帐户。家庭帐户由家庭成员共同使用，可一次性用完，当年有节余部分可转入下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加新农合缴费资金。各级财政按标准安排的补助资金和参合农民每人缴费2元及社会捐助全部纳入大病统筹基金；风险基金按合作医疗基金年度总额的3%提取，风险基金用于弥补合作医疗基金非正常超支的专项储备基金。风险基金的管理按江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法（赣财社2004124号）规定执行。第十七条 补偿范围我县实行“门诊家庭账户直接减免+住院可报费用按比例补偿+门诊大病补偿”模式。参合农民在定点医疗机构的基本医疗费用，符合铜鼓县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）的药品费、材料费、手术费、治疗费、必要的常规检查费等可报费用按规定给予补偿。对用药目录（试行）以外的药品费用县级定点医疗机构控制在15%以内，乡镇定点医疗机构控制在10%以内。超过部分的费用由定点医疗机构承担。六种门诊病例（恶性肿瘤、再生障碍性贫血、偏瘫、尿毒症、系统性红斑狼疮、精神病）纳入门诊大病补偿基金范围，门诊大病补偿比例为40%，起付线为200元，封顶线年内累计为1000元，对住院并已获得住院补偿封顶线的，不再享受门诊大病补偿。参合农民患精神病在市精神病院（宜春市第三人民医院）住院治疗的，按县级定点医疗机构补偿标准进行补偿。有下列情形之一者，不属于新农合补偿范围：1、未列入铜鼓县新型农村合作医疗用药目录（试行）范围内的药品费用；2、工伤（公伤）、职业病、酗酒、吸毒、性病、不育症、计划生育手术及其后遗症、自杀（残）、打架斗殴致伤及治安刑事案件、医疗事故所致的医疗费用；3、在国外及香港、澳门、台湾地区所发生的医疗费用；4、因生理缺陷而实施医学矫治手术的医疗费用及美容、健身等费用；5、江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围中规定不予支付项目。有下列情形之一者，部分费用不属于合作医疗补助范围：1、特殊手术治疗费，如伽玛刀、中子刀、细胞刀等的50%部分；2、特殊材料费用，如脏器移植的组织器官、心脏起博器、人工晶体、人工瓣膜、骨科固定物、人工关节等材料费用的50%部分。第十八条 补偿标准1、门诊家庭账户直接减免规定参合农民凭合作医疗证在定点医疗机构门诊治疗，由定点医疗机构根据合作医疗证上家庭账户所有的金额直接减免医药费用，超出部分由参合农民自付。家庭账户原则在村、乡镇（场）定点医疗机构门诊使用。2、住院可报费用补偿住院可报费用按乡镇（场）级、县级与县外（定点与非定点）医疗机构确定补偿标准（见下表）：参合农民住院可报医药费用补偿标准表所住医疗机构级别乡镇(场)级定点机构县级定点机构县外定点机构县外非定点机构起付线标准（元）100300600800补偿比例60%45%35%25%注：封顶线：每年每人实际补偿累计不超过15000元。（1）在计算参合农民的实际补偿金额时，应在每次住院可报费用中减去起付线后再按规定的补偿比计算。（2）参合农民年内多次住院，且每次住院间隔在1个月以上的，每次住院补偿均应减起付线，患同一种疾病连续转院治疗，补偿时可只减最高级别医院的起付线，再分别按补偿比例计算。（3）对外出（县外国内）务工参合农民的住院补偿，其住院医疗机构必须是当地政府设立的非营利性医院，并在入院之日起一周内向户口所在地农医所报告，按县外非定点医疗机构标准补助，必要时县农医局应调查核实。（4）对参合农民在定点医疗机构住院分娩的实行定额补偿，顺产（平产）分娩定额补偿150元。手术产、产科并发症和合并症按住院比例补偿。（5）在定点医疗机构使用中医药饮片治疗疾病，可在同级别补偿比的基础上提高10%的补偿比例，但中成药与中药制剂除外。（6）参合农民在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可合并计入住院医药费中，按规定补偿。（7）车祸所至外伤，经交警部门证明无第三方责任，所发生的住院医疗费用可按规定进行补偿，有第三方责任或已获得责任方赔偿的不得在新农合中再次补偿。（8）参合农民住院可报医疗费用达到起付线标准以后，年内首次补偿额不到30元的，按30元补偿，以后按规定标准补偿。第十九条 补偿程序1、参合农民住院（门诊大病）医药费用补偿程序（1）参合农民在县乡定点医疗机构住院治疗，出院后在新农合补偿窗口办理补偿手续，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按规定标准垫付补偿的金额。（2）在县外医院住院治疗，由参合农民户口所在地的农医所负责对其发生的医药费用进行审核，并按规定标准将应补偿的金额支付给农民。在省市定点医疗机构住院治疗的，其补偿方式按省新农合办规定执行。2、门诊帐户补偿办法（1）参合农民持合作医疗证在定点医疗机构门诊就诊时，由定点医疗机构按合作医疗证家庭帐户现有的金额直接减免医药费用，并及时准确地在合作医疗证和台帐上记录，超出部分由参合农民自付。（2）定点村卫生所（室）、乡镇卫生院门诊医药费用报销，每月到当地乡镇农医所结算一次；县级定点医疗机构门诊医药费用报销，每月到县农医局结算一次。3、县乡两级定点医疗机构对参合农民的住院费用进行初审，先垫付可报销的经费，每月报县农医局。县农医局汇总后，向县财政部门申请划拨。县内定点医疗机构在垫付参合患者医疗费用发生错误时，其损失由该定点机构承担。4、办理补偿应携带的材料（1）参合农民住院后应携带新农合证、身份证（16岁以下小孩除外）、有效住院发票、出院小结、自费项目知情同意书、户口本、费用清单、转院转诊证明等资料办理补偿手续。在县外住院的还需提供新农合证、身份证、户口本复印件。（2）参合农民在本县境内定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。（3）患门诊大病（慢性病）的参合农民在规定时间内（11月下旬），携带新农合证、户口本、身份证、县新型农村合作医疗管理局颁发的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到乡镇农医所办理补偿手续。第六章 医疗服务第二十条 严格定点医疗机构的准入，加强定点医疗机构管理，规范服务行为，明确定点医疗机构的职责、权利和义务。县农医局应与定点医疗机构签订有关农村合作医疗项目、服务范围、支付标准及费用结算等内容的合同。第二十一条 合作医疗实行定点医疗管理制度。医疗机构提交申请后，经县农医局审查认定，再由县卫生局发给统一的资格证书，并向社会公布，合作医疗定点机构原则上应是村卫生所（室）、公立医疗卫生单位。同时，对定点医疗机构实行动态管理，并要求逐步达到江西省农村卫生机构建设标准。第二十二条 定点医疗机构必须从严掌握收治入院标准，按照定点医疗机构管理办法和铜鼓县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）用药，为参合农民提供及时、优质和规范的服务，要严格执行合理检查、合理用药的原则，严格收费标准，不开搭车药，不开大处方，不搭车检查，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。凡乱收费、乱检查、乱用药所发生的医疗费用，一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。第二十三条 参合农民患病在县内定点医疗机构住院治疗不须办理转诊手续。因病情需转院到县外住院治疗的必须到县农医局办理转院审批手续，急诊转院应在7日内补办同意手续。第二十四条 对参加了商业保险的参合农民，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，参合农民再凭商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单可获得新农合补偿。第七章 监督管理第二十五条 监委会要定期或不定期检查、监督合作医疗资金的使用和管理情况、