全膝关节置换疾病查房ppt课件

宁海第一医院 刘林君 2014,DVT,下肢肢深静脉血栓的护理,deep venous thrombosis,下肢深静脉血栓,DVT,DVT,定义 Definition,指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。,危险因素,DVT的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗 (激素、化疗或放疗)、妊娠和长期服用避孕剂、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在 。,1.血液的高凝状态,2. 血管壁损伤,3.血流缓慢,三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,DVT形成机制,另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。,血栓形成过程,DVT的分型和临床表现,中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。 股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升39，可有轻度心动过速和疲倦不适等。 股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最为严重。 周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。（临床上最常见）,下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性， 下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。 另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。,并发症,典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。,溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。应密切观察病人有无出血倾向, 对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防。,是最常见最重要的并发症。发生在DVT后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。,血栓,栓子,迁移,辅助检查,辅助检查 Auxiliary examinations,体积描记法,非手术治疗,手术治疗,血栓剥脱治疗、导管溶栓、滤器置入,治疗方案 Treatment,一般治疗 抗凝治疗 常用药物有低分子肝素、肝华法林等 溶栓治疗 常用药物有尿激酶，肝素钠等 其他治疗 右旋糖酐、阿司匹林、丹参等能扩充血容量稀释血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作为辅助疗法。,手术治疗 最常用，尤其是髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期延长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。采用Fogarty导管取栓术（如图），防止动脉栓塞，也可在取栓前行下腔静脉滤网置入术。,滤网、股静脉切开Fogarty导管取栓术,病史 Medical history,中心型：,一般护理,急性期绝对卧床休息2周，抬高患肢，高出心脏平面2030cm，以促进血液回流。避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防栓子脱落，发生PE。注意患肢保暖，避免患肢输液和静脉注射。严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环 。 指导患者进食低脂，高纤维素易消化的食物，避免血液粘稠度增高，血液瘀滞而加重血栓形成。,护理,饮食护理,指导患者进食低脂，高纤维素易消化的食物，在饮食中少用油，禁止食用肥肉、蛋黄、动物脑等，避免血液粘稠度增高，血液瘀滞而加重血栓形成。 多饮水，多食新鲜蔬果及黑木耳，以降低血液粘稠滞度。,护理,病情观察,观察患肢周径、皮温、色泽、动脉搏动及肢体活动血运情况，观察有无出血倾向。严密监测患者生命体征及肺部体征，观察有无胸痛、呼吸的变化，血压降低或一过性升高异常情况，警惕肺栓塞的发生。,护理,心理护理,剧烈疼痛，严重的水肿，活动量的限制，睡眠质量下降，烦躁不安情绪低落，严重影响患者的治疗康复。因此我们要用真诚的态度与患者进行沟通和交流，说话时注意语言艺术，操作时轻柔熟练，使患者有安全感，赢得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心，促进康复。,护理,护理诊断与护理措施,一、疼痛 与深静脉回流受阻有关。 1、 抬高患肢，尽可能地满足病人对舒适的需要。2、 通过参加有趣的活动看报、听音乐、与家人交谈等方法分散注意力。3、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。 二、潜在并发症：肺栓塞。 1.密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。 2.绝对卧床，抬高患肢，吸氧，避免按摩热敷患肢，保持大便通畅 3.严密观察病情变化，遵医嘱使用药物，观察药物作用与副作用。4.做好术前准备5.做好心理护理 三、有感染的危险：与带入性创面有关。 1、保持局部皮肤清洁，干燥，床单位清洁干燥。2、 避免搔抓，穿宽松舒适棉鞋。 四、睡眠形态紊乱：与担心疾疗预后以及左下肢疼痛、浮肿有关。 1、 抬高患肢，保持环境安静，避免不良刺激。 2、给予心理护理。 3、 有计划安排护理活动。 五、 知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。 1、 向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使其树立战胜疾病的信心。 2、 鼓励病人进行有效的沟通。 3、 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给与反馈。 六、焦虑：与担心疾病预后不良和环境改变有关。 1、热情接待病人，介绍病区环境及床位医生和责任护士。 2、 多于病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持乐观积极的心态。 3、保持病室环境安静舒适，空气流畅。4、 解释各种检查和治疗的必要性。,健康宣教,戒烟 防止烟草中的尼古丁使血管收缩。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡 高纤维、高热量饮食；注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。出院后仍需穿弹力袜 36 个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢； 坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持23分钟，然后将患肢沿床边下垂35分钟，再放平患肢23分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次56回，以便更好地恢复患肢机能。禁烟；定期门诊复查， 随诊，如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用 抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按 医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。, 思考题,2.,1.,DVT为什么好发于左下肢？,如何预防DVT ？,如何预防DVT,1、在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品，严格戒烟。 2.积极参加体育锻炼，肥胖者应减轻体重。 3.应用活血化瘀中药或抗凝药物，降低血液黏度。 4.术后病人卧床期间对下肢由远端向近端进行按摩，术后尽早下床活动。 5.下肢深静脉血栓形成急性期应绝对卧床，患肢予以垫高，以防止血栓脱落发生肺动脉栓塞。 6.急性期已过