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护理文书书写规范与管理规定第一章 护理文书管理制度1护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。根据卫生部病历书写基本规范(2010年版)等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。2归档护理文书包括体温单、医嘱单(含长期医嘱单与临时医嘱单)、手术清点记录、护理记录等。各科室可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、催产素静滴、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。3非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由科室按ISO规定管理。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式充分考虑侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规的基础上，由使用科室结合本单位实际申请报护理部审核主管院长批准后交质管科备案。4.医院所有执行的护理文书(含归档与非归档)报市卫生局备案。5护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。6病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。7根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。8患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。9印有有本院标志的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售。10、护理电子病历管理制度.护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。.护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。.录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。.体温单满一星期打印。电子病历满页打印，必须审核签名方为有效。护理记录单审核签名必须为护士长或责任护士、质控护士。满页打印后审核及时签名。.如遇患者需复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。.护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。第二章 护理文书书写基本要求1护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经护士长确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。3护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。4护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(北京时间)，采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。6护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。7因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。9本章附电子病历的使用规范及管理制度、表格式护理文书样式，同时结合临床路径的开展，不断完善电子病历系统，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率。第三章 护理文书书写内容及相关要求(一)“体温单”填写说明体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。2体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3入院日期的记录格式为“年月日”(例如：2010-03-20)。日期栏每页第1日填写“月日”(例如：10-20)，其余6日只需填写日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月日”或“年月日”。4住院日数自入院当日开始计数，直至出院。5，手术后日数记录手术当日用红笔在4042相应时间栏内填写手术(不写时间)，手术次日开始记数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。64042体温栏的内容记录一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等(电子病历例外)。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。7体温的记录(1)体温每格为01，用蓝笔绘画于体温单3542，口温为“”、肛温为“O”、腋温为“x”。(2)相邻两次体温之间用蓝笔连线。(3)物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“O”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。(4)体温不升者，用蓝笔在350C处顶格用“”表示。“”占23小格。(5)患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。8脉搏的记录(1)每小格为2次。(2)脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。(3)体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“x”外以红圈“O”表示，在肛温“O”内画红点。(4)脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。9呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，填写在呼吸栏内。10体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。11空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录。体重单位为“kg，血压单位为“mmHg，出、入水量单位为“mL”。填写时，只需填写数字。12记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。(1)小便已解用+表示，未解用“o”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用+表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为mL。(2)大便填写次数。未解用“o”表示；大便失禁、肠瘘，均用“”表示，人工肛门用“”表示。(3)清洁灌肠用“E”表示。“OE表示清洁灌肠后无大便。“1E表示清洁灌肠后大便1次。“1，2E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“E”表示清洁灌肠后大便多次。13出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。14血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。人院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压记录在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。15身高新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米(cm)。16药物过敏栏患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏(含皮试阳性)时在相应日期栏内填写药名。17空格栏可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。18计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。(二)“医嘱单”填写说明1.“长期医嘱单”填写说明长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。(1)长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。(2)医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。(3)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。(5)护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归人病历。2.“临时医嘱单”填写说明临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。(1)医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。(2)要求立即执行的“ST医嘱，需在15分钟内执行。(3)临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。(4)今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。(5)各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(-)”。(6)因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。(7)输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。(8)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。(9)需要将医嘱转抄执行卡的，在临时医嘱单内设“核对者签名”栏。(三)“手术清点记录单”填写说明1表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“”形式。3术中体内植人物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。4术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。5无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。6本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，科室可根据实际设定器械名称。(四)“手术安全核查表”填写说明1手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。2手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。3在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。(五)“护理记录单”书写说明1适用范围及要求护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目(血压、出入水量、血糖等)的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。临床科室可根据专科特点设定专科护理记录单，专科护理记录单在护理记录单前加前缀(XXX科护理记录单，如产科护理记录单)。患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。2相关栏目填写说明(1)病情根据患者实际情况填写“危”或“重”。(2)体温单位为“”，直接在“体温”栏内填入测得数值不需填写单位。(3)脉搏单位为“次min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。(4)呼吸单位为“次min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。(5)血压单位为“毫米汞柱(mmHg)”，直接在“血压”栏内填人测得数值，不需填写单位。(6)血氧饱和度直接在相应栏内填写测得数值。(7)意识根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。(8)瞳孔观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“一”表示。(9)出入量1)入量：单位为“毫升(mL)”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“”（如：“100”)，并在病情观察栏内说明原因。2)出量：单位为“毫升(mL)”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。3)出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”(7：0019：m的出入水量)；或“24小时总结(7：m至次日7：m的出入水量)。总入量记录在人量栏内，总出量记录在出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线，将总出入量记录于体温单的相应栏内。(10)皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。(11)管路情况根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。(12)病情观察及措施简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。(六)相关专科护理记录单填写说明1产科护理记录单填写说明产科护理记录涵盖产妇产前、产时、产后的相关情况记录，其填写要求分述如下：(1)产前护理记录要求1)血压：一般情况下每日测量记录1次，妊娠合并症者遵医嘱执行。2)胎心音：每4小时测听1次并记录，或遵医嘱执行。3)胎动计数：每日记录3次(早、中、晚)。4)有特殊病情变化随时记录。(2)产时护理记录要求1)血压、脉搏：每46小时测量记录1次或遵医嘱。2)宫缩状况(持续时间、强度、规律性及间歇时间)：每1小时观察记录1次。3)胎心音：潜伏期每12小时测听记录1次，活跃期每1小时测听记录1次(宫缩频繁时每1530分钟测听记录1次)，每次测听1分钟或遵医嘱。4)阴道指检或肛门指检：潜伏期每24小时检查记录1次；活跃期每l一2小时检查记录1次；第一产程无特殊情况，阴道指检只限于2次。5)产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出均需记录血压。6)产妇上产床后每510分钟测听(观察)胎心音1次(有条件者用胎儿监护仪监测)。7)产妇出产房需记录血压、脉搏、阴道流血情况(颜色、性质、量)、宫底高度、宫缩状况(硬软度)、会阴伤口情况(渗血、红肿)、膀胱是否充盈等。(3)产后护理记录要求1)自然分娩产妇产后护理记录：血压、脉搏，产后2小时内每半小时记录1次，从产房到母婴同室区交接时记录1次；或遵医嘱执行。子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2小时内每半小时观察记录1次；产后36小时内每1小时观察记录1次；产后712小时内每23小时小时观察记录1次。产后46小时需观察记录第1次自解小便情况。母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。有特殊病情变化随时记录。2)剖宫产产妇术后护理记录：血压、脉搏，术后6小时内每1小时监测记录1次(或心电监护6小时)，或遵医嘱执行。子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后6小时内每1小时观察记录1次；术后712小时内每23小时观察记录1次；以后每班观察记录1次至肛门排气。拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。有特殊病情变化随时记录。2产科(新生儿)护理记录单填写说明产科(新生儿)护理记录是指护士对新生儿从出生至出院期间护理过程的客观记录。包括：(1)新生儿面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录1)出生2小时内每30分钟1小时记录1次。2)出生3-24小时内每4小时记录1次；24小时后有异常随时记录。(2)体温记录1)出生后4-6小时内有复温观察记录。2)出生后3日内每日测量记录3次，正常后改每日测量记录2次。(3)喂养与大小便记录：每班记录1次。(4)特殊病情变化随时记录。(七)“病区护理交班志”书写说明“病区护理交班志”是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。1交班志书写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。2一律使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。3准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交班。4续写交班志时，应在前页的右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。5交班项目顺序为：出院；转出；死亡；入院；转入；手术；分娩；病危；病重；特殊情况；（11）明日手术或检查等。若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需书写时，可在同一项目栏内书写。第四章 护理电子病历使用规范（一）各类记录单使用规范1、体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、尿量、过敏史等信息为主。录入界面为单人录入，体温不升图章显示在35处，其他图章均显示在3941之间。2、护理记录单：采用表格式书写，根据科室设置有常用项目备供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。允许科室信息员维护本病区的常用模块，录入时调用模块。其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。危重患者护理记录有病情变化随时记录，每班至少评估一次。需记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏输入如“5%葡萄糖”，量的栏目录入“500”，注意系统默认的量是ml，对于以克、毫克为单位或粉剂药物，在入量栏修改数量。总计时间设定为“7时”，日间小结设定为“19时”.不需计出入水量者，使用特殊药物的具体名称、剂量录在病情观察、护理措施栏。3、各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如血糖监测单等。4、病区电子病历输入和打印的责任分配，落实到各班职责。（二）转床、转科护理单使用规范转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并在审核签名处签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新增页。（三）护理电子病历质控规范1、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。2、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。3、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。（1）手工修改：在已打印的护理记录需修改处画双横线，修改后护士长签名和修改时间确认，并存档。手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。（2）电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后的电子病历在后台显示修改内容、修改时间和修改者。第五章 病历排序（一）住院病历排列顺序：1、体温单2、医嘱单3、入院记录4、病程记录5、术前讨论记录6、手术同意书7、麻醉同意书8、麻醉术前访视记录9、手术安全核查记录10、手术清点记录11、麻醉记录12、手术记录13、麻醉术后访视记录14、术后病程记录15、入院告知书16、入院评估单17、护理记录18、出院记录19、死亡记录20、输血治疗知情同意书21、特殊检查（特殊治疗）同意书22、会诊记录23、病危（重）通知书24、病理资料25、辅助检查报告单26、医学影像检查资料27、病历首页（二）出院病历排列顺序：1、住院病案首页2、入院记录3、病程记录4、术前讨论记录5、手术同意书6、麻醉同意书7、麻醉术前访视记录8、手术安全核查记录9、手术清点记录10、麻醉记录11、手术记录12、麻醉术后访视记录13、术后病程记录14、出院记录15、死亡记录16、死亡病例讨论记录17、输血治疗知情同意书18、特殊检查（特殊治疗）同意书19、会诊记录20、病危（重）通知书21、病理资料22、辅助检查报告单23、医学影像检查资料24、体温单25、医嘱单26、入院告知书27、入院评估单28、护理记录六、附表：1、体温单样式见湖南省医院护理工作规范。2、“长期医嘱单”样式见表11。3、“临时医嘱单”样式见表12。4、“手术清点记录单”样式见表13。5、手术安全核查表样式见表14。6、危重患者风险评估及防范措施表样式见表15。7、护理记录单见表16。8、产科护理记录单填写模式样式见表179、电子病历表格样表图片见表1-8表11长期医嘱单(样式)姓名 科室 床号 住院病历号日期时间医嘱医师签名转抄护士签名核对护士签名日期时间医师签名护士签名核对护士签名表12临时医嘱单(样式)姓名 科室 床号 住院病历号日期时间医 嘱医师签名护士签名执行时间执行护士签名核对护士签名表13手术清点记录单(样式)科室 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术间手术日期 年 月 日 手术名称 输血 血型 血液成分名称血量 ML 输液 ML 出血量 ML 尿量 ML器械名称术前清点术中加数关体腔前关体腔后器械名称术前清点术中加数关体腔前关体腔后卵圆钳有齿镊巾钳无齿镊持针钳刀柄组织钳手术剪大弯血管钳吸引头弯血管钳电烧(头)直血管钳大纱垫蚊式钳小纱垫直角钳纱布扁桃体钳纱条柯克钳棉片刮匙棉签针头注射器棉球缝针手术器械护士签名: 巡回护士签名: 主刀医生签名:无菌包灭菌效果监测指示卡粘贴处：表14手术安全核查表(样式)姓名： 性别： 年龄: 科室: 病室: 床号: 住院病案号: 手术日期：手术前诊断：拟实施手术：拟实施麻醉：手术组医师：麻醉组医师：手术组护士：已实施麻醉：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口手术方式确认： 是口否口手术部位与标识正确： 是口否口手术知情同章： 是口否口麻醉知情同意： 是口否口麻醉方式确认： 是口否口麻醉风险提示： 是口否口麻醉设备安全是否完成：是口否口皮肤是否完整： 是口否口术野皮肤准确正确： 是口否口静脉通道建立完成： 是口否口患者是否有过敏史： 是口否口抗菌药物皮试结果： 有口无口血型： 有口无口术前备血： 有口无口假体口体内植人物口影像学资料口其他：麻醉医师签名：手术医师签名：患者姓名、性别，年龄正确： 是口否口手术前诊断确认： 是口否口手术方式确认： 是口否口手术部位与标识正确： 是口否口手术风险提示： 是口否口手术要点确认：手术前准备完善确认： 口手术重点和难点确认： 口其他： 口麻醉要点确认：麻醉准备完善确认： 口麻醉重点和难点确认： 口其他： 口手术用物确认：手术所需物件准备确认： 口物品灭菌合格确认： 口仪器设备确认： 口手术用药准备确认： 口其他： 口是否需要相关影俾资料：是口否口其他：手术医师签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：患者姓名、