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大肠癌筛查现状研究 【摘要】文章通过对当前大肠癌筛查的现状分析，结合临床经验，指出各筛查方法的优劣，并分析了未来大肠癌筛查的发展方向，最终得出了加速健全我国筛查监控系统必要性的结论。 【关键词】大肠癌；恶性肿瘤；大肠癌筛查 在常见的恶性肿瘤中，大肠癌在世界的发病率排第三位，在我国大肠癌持续攀升，由于我国人们经济水平的提高，饮食结构的改变，我国的大肠癌的发病率呈逐年上涨趋势，在性别的区分中，女性患有大肠癌排第三位，男性排第四位。 在我国进行筛查的疾病有五个条件，根据世界卫生组织的建议，基本遵循以下几个条件，筛查后进行有效的治疗，疾病在地区的发病率相比其他地区要高很多，利用合适的筛查手段，通过筛查后要可以降低死亡率，筛查的手段要低成本、因为大肠癌符合上述的条件，所以它可以作为世界卫生组织的筛查的癌症。 目前筛查方法主要有两大类：一类是粪便检测；另一类是结肠结构性检测，现综述如下。 1.粪便检测 肿瘤组织的生长是伴随着细胞的出血、脱落和坏死等现象，所以我们可以通过分辨来筛查，并且粪便的筛查成本很低，所以很适合大规模的开展，可以利用这个方法缩小范围，确定人群规模。 1.1粪便隐血检测（ faecal occult blood testingm，FOBT） FOBT是最常用的大肠癌筛查方法之一， 分为化学法和免疫法。以愈创木脂法（ gFOBT）为代表的化学法粪便隐血检测具有快速、简便、无创等优点， 同时也是唯一经前瞻性、随机对照试验证实有效的筛查方法， 能使大肠癌的死亡率降低15% 33%。gFOBT易受饮食成分及药物的影响， 易出现假阳性， 特异性约90%。不同研究方案中gFOBT 的敏感性和特异性差异较大， 影响因素包括试剂类别、标本采集方法、标本数量、是否水化处理、筛查间隔等。非水化gFOBT能检测出12. 9% 大肠癌及10. 8%进展期肿瘤（包括大肠癌和进展期腺瘤） ， 而水化后敏感性增加， 可检测出50% 大肠癌及21% 进展期腺瘤。 1.2.免疫法粪便隐血检测（ iFOBT）运用特异性抗体检测人血珠蛋白， 避免了gFOBT易受食物和药物影响的缺点， 理论上具有更高的敏感性和特异性。FOBT 随机对照试验（ RCT ）不多， van Rossum等研究结论提示， 平均风险人群中iFOBT 对进展期腺瘤和大肠癌的检测效能高于gFOBT。最近的RCT 研究来自荷兰， 1：1平均风险人群随机予以iFOBT 和gFOBT。iFOBT在50 ng /mL时筛查阳性率为8. 1% ， 进展期肿瘤的检出率为3. 2% （ 95 /2 975）， 特异性95. 5% ； 界定值升至200 ng /mL 时， 筛查阳性率仅为3. 5%， 检出率2. 1%（ 61 /2 975）， 特异性98. 8% ； 但仍高于gFOBT 的检出率（ 1. 2% ）； 75 ng /mL 时iFOBT的检出率是gFOBT 的2倍。虽然当前研究认为iFOBT 优于gFOBT， 并且在部分国家取代了gFOBT 的筛查地位， 但仍存在争议， 如检测标本数目、阳性界定值等。 越来越多的研究认为， FIT 的敏感度及特异性优于gFOBT， 对大肠癌的敏感度达60%87%， 对进展期肿瘤敏感度达20%43%，认为其具有无创、简便、廉价等优点， 适合大规模的大肠癌筛查研究911。但FIT 检测的肿瘤必须伴随出血，对暂停出血的肿瘤仍不可避免地出现漏诊，从而降低筛查效能及人群依从性。 1.3.粪便脱落细胞及其基因检测 粪便脱落细胞及其基因检测（sDNA）为非侵入性检测方法，为目前诊断大肠癌的最新前沿技术。含有突变DNA 的肿瘤细胞能以远大于正常细胞的速度更新和脱落， 并随粪便排出体外， 这为sDNA 提供了可能。由于大肠癌的发生发展是一个涉及多基因的渐变过程， 因此必须多基因联合检测， 才能提高敏感性和特异性。 脱落细胞检测：收集粪便中大肠脱落上皮细胞进行常规病理检测，对恶性肿瘤的诊断具有较高的特异性。 粪便DNA 检测：许多研究显示，在大肠癌组织中检出的基因突变同样可以在患者的粪便中检出，具有很高的一致性。目前尚未发现所有大肠癌均发生的单一突变基因，因此研究的热点已由过去检测单一基因转向同时检测多个基因突变。目前在粪便中已检测出与大肠癌有关的癌基因主要有ras、c-myc等，抑癌基因有p53、APC、DCC 等，与大肠癌转移有关基因有CD44 及nm23 等。在一项多中心研究中，Imperiale 等运用sDNA 和gFOBT 对4404 名平均两者敏感度分别为51.6%和12.9%（P =0.003）， 特异性分别为94.4%和95.2%。sDNA 对进展期腺瘤敏感度较低，但仍高于gFOBT（15.1% vs 10.7%）。 2 肠腔结构检测的筛查方法 大肠癌可以采用直接检测法和间接的检测法，因为大肠癌呈现多变的腔内生长，所以要利用肠腔结构的方法提供依据，各类的方法都有一定的创伤性，所以可以同时的检测息肉及癌变。 2.1 乙状结肠镜检查 乙状结肠镜检查（FSIG）是运用内镜技术直接检查远端结肠的方法，通常进镜深度为5060 cm。FSIG 是一种简单的侵入性检查方法，病例对照研究显示，乙状结肠镜检查作为筛查方法，对进展期腺瘤和大肠癌的敏感度为60%70%，可使大肠癌的死亡率降低60%80%。如果乙状结肠镜发现远端大肠肿瘤才进行全结肠镜检查，将有72.0%的近端大肠肿瘤漏诊。现有研究证实结肠近端的肿瘤较常见于女性和65 岁以上的老年人， Levin等研究认为65 岁以上人群的近端结肠病变更多见， 而Schoen feld等发现女性单纯近端结肠病变的概率较高； 所以FSIG 阳性患者仍需进行结肠镜检查。即便FSIG存在诸多缺陷， 且有逐渐被结肠镜取代的趋势， 但作为相对廉价、简便又安全的筛查方法， FSIG仍发挥着重要的初筛作用。 1. 2结肠镜检查（ colonoscopy） 近期一项包含68324例结肠镜筛查个体的Meta分析提示， 结肠镜筛查使大肠癌各分期的人数比发生了改变，期占大肠癌总人数比的41%， 而、期之和占到了77% 。结肠镜检查疗效好，准确性高，并且可以对整个结肠进行完整的观察，但是即使这样因为缺乏一定的前瞻性和随机的对照，所结肠镜在对大肠病变检查时标准也是缺乏的，所以引进了另外一种fobt筛选的方法，他成效显著，并且可以间接的反映对大肠癌病情的影响。 近期研究证实具有NBI 系统和FICE 功能的放大内镜可以提高腺瘤的检出率（尤其对直径1cm） 的敏感度只有50%，息肉0.5cm 时下降至32%，因此作为筛查手段其对大肠癌的发病率和死亡率的影响尚不知晓。 2.4 CT仿真肠镜（CT colonography， CTC） 随着CT 技术的发展， CTC 已逐步从单纯研究转变为临床应用， 并具有较高的筛查效能，并且整个检查过程大约只需 10min， 且不需要镇静处理。专家认为Meta分析认为CTC对较大息肉的敏感性为85% 93% ， 特异性为97%； 对于6 9 cm息肉的敏感性和特异性分别为70% 86%和86% 93%，而大肠癌的敏感性则高达96%。CTC 检查需要进行彻底的肠道准备，另外，他还可以CTC能以1 2mm 的厚度进行断层扫描， 进而在二维和三维图像上检查肠道病变 检查中为提高效果常向肠腔内注入空气或二氧化碳， 所以一些病人会产生不适感，CTC 与DCBE 相比诊断准确率更高 。但其检查前仍需肠道准备、活检等缺点影响了CTC 的工作效率，累积辐射剂量及高额检查费用也是影响其筛查运用的重要现实问题。但是CTC 除具有微创、快速、准确及并发症低（0.06%）等优点外，所以可以被广泛的应用于治疗和临床中。 我国正处于大肠癌发病率上升的时期，应该加大对大肠癌筛查工作的推广力度。欧美洲的发达国家和地区近年来大肠癌死亡率下降明显，在很大程度上得益于大肠癌筛查工作的开展。目前我国的大肠癌筛查工作仍面临着以下挑战。该类方法筛查效能的实现依赖于血液特异性标志物的确定，具有标本采集方便、微创、安全等优点，CEA 是临床常用的大肠癌辅助诊断指标， 但其特异性不强；与其他血清标志物（ CA199、CA 242、T IMP-1等）一样， 并非有效的筛查标志物。蛋白质组学技术的发展， 为基于血液检测的筛查方法带来了新的发展契机， 并取得了部分成果。众多学者致力于血液特异性标志物的探索， 目前蛋白质组学技术发现的差异蛋白多源于选择性的病例研究， 能否运用于实际筛查仍需在自然人群中验证。尽管目前大肠癌的筛查工作已取得了很大成就，但在我国大肠癌筛查的普及还远远不够，缺少适合本国国情的行之有效的筛查监控系统。在筛查过程中，筛查方法的敏感度和特异性、筛查方案的合理性、受检对象的依从性、国家地区的经济和医疗资源及财政预算等均会对筛查产生影响，因此制定出适合我国国情的筛查策略是我们急待解决的问题。 参考文献： Sung JJ， Lau JY， Young GP， et al Asia Pacific consensus recomm endations for colorectal cancer screening J. Gut， 2008， 57 （ 8） ： 1166-1176. 郝炳富，郝桂娟.结肠癌的诊断新进展J.中国现代药物应用，2009，3（4）：192-193. 孟明明，李世荣.粪便脱落细胞及其标志物检测筛查大肠癌的研究现状J. 胃肠病学和肝病学杂志， 2010，19（7）：584-587. Imperiale TF， Ransohoff DF， Itzkow itz SH， et al FecalDNA versus fecal occult blood for colorectal cancer screening in an average-risk population J. N Engl JM ed， 2004，351（ 26 ） ： 2704-2714. 5 L ieb erm an DA， W eiss DG. On e-t im e screen ing for co lorectal cancer with comb inedfecal occult-blood testing and exam inat ion of the distalcolon J . N Eng l JM ed， 2001， 345（ 8） ： 555-560. Lieberm an D. Screening， surveil lance， and prevention of colorectal cancer J . Gastroin test Endosc C linN Am， 2008， 18 （ 3） ： 595-605. van Rossum LG， van R ijnAF， LaheijR J， et a.l Random com parison of guaiac and immunochem ical fecal occu lt b lood tests for colorectal cancer in a screen ing popu lat ion J . Gastroenterology， 2008， 135（ 1） ： 82-90. H ol L， W ilschu t JA， van B allegoo ijen M， et al Screen ing for colorectal cancer： random comparison of gu aiac and immunochem ical faecal occu lt blood testing at d ifferent cut off levels J . B r J Cancer，2009， 100（ 7） ： 1103-1110. Levin B， Lieberman DA， McFarland B， et al. Screening and surveillance for early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps， 2008， a joint guideline from the American Cancer Society， the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer， and the American College of Radiologytlock EP， Lin JS， Liles E， et al. Screening for colorectal cancer： a targeted， updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force Johnson DA， Anderson JC， et al. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2008 n W， Rogers P， Cardwell C， et al. Wide variation in adenoma detection rates at screening flexible sigmoidoscopy许岸高， 姜泊， 钟旭辉， 等. 广东地区近20 年大肠癌临床特征的变化趋势J. 中华医学杂志， 2006，86（4）：272-275. 罗程， 余志金， 许岸高， 等. 乙状结肠镜检查对大肠肿瘤的漏诊研究J. 胃肠病学和肝病学杂志， 2010，19（2）：126-129. Levin TR， PalitzA， Grossman S， et al Predicting advanced proximal colonic neoplasia with screening sigm oidoscopy J . JAMA， 1999，281（ 17 ） ： 1611-1617. Schoen feld P， Cash B， Flood A， et al Colon oscopic screen ing of average risk women for colorectal neoplasia J . N E ngl JM ed， 2005，352（ 20 ） ： 2061-2068. NivY， HazaiR， LeviZ， et a.l Screening colonoscopy for colorectal cancer in asymptom atic people： a meta-analysis J . Dig Dis Sci 2008， 53（ 12） ： 3049-3054. Pohl J，Nguyen-Tat M， Pech O， et al. Computed virtual chromoendoscopy for classification of small colorectal lesions：a prospective comparative study Inoue T， Murano M， Murano N， et al. Comparative study of conventional colonoscopy and pan-colonic narrow-band imaging system in the detection of neoplastic colonicpolyps： a randomized， controlled trial Winawer S J， S tewart ET， ZauberAG， et al .A comparison of colonoscopy and doub lecon trast barium enema for surveillance after polypeetomyckey DC， PaulsonE， NiedzwieckiD， et al .Analysis of air contrast barium enema， com- puted tomographic colonography， and colonoscopy： prospective comparison J . Lancet， 2005， 365 （ 9456 ）：305-311 Mulhall BP， Veerappan GR， Jackson JL. M eta-analysis： computed tomographic co- lonography J . Ann In tern M ed， 2005， 142 （ 8 ）：635-650. Halligan S， A ltman DG， Taylor SA， et al .Tcolonography in thedetection of colorectal po -yps and cancer： system atic review， meta-analysis， and proposedm in imum dataset for study level reporting J.Radiology， 2005， 237（ 3） ： 893-904. 24 Locker GY， H amilton S， Harris J， et al .CO 2006 update of recom mendations for the use of tumor m arkers in gastroin test inal cancer