17项医疗核心制度.doc

目 录一、首诊负责制度1二、三级医师查房制度3三、会诊制度5四、值班和交接班制度8五、疑难病例讨论制度10六、危重患者抢救制度11七、死亡病例讨论制度13八、查对制度15九、术前讨论制度18十、手术安全核查制度20十一、手术分级管理制度22十二、新技术和新项目准入制度28十三、危急值报告制度30十四、病历管理制度32十五、抗菌药物分级管理制度36十六、临床用血审核制度39十七、信息管理制度42 一、首诊负责制度 1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医生为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，须及时对患者进行必要的辅助检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历；对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应报科室二线班或科主任会诊同意，由科主任提出申请报医务科或院行政总值班（夜班，中午班，法定节假日）批准同意后方可转院，同时做好患者及家属沟通记录。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。43二、三级医师查房制度 1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加；主任医师（副主任医师）查房每周至少一次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日2次，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等；查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题；上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。 7、查房内容： 住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 主任医师（副主任医师）查房：要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度 1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情急、危、重需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊；会诊由科主任负责组织和召集；会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录；通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊；科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊后要填写会诊记录。5、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊；全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期；会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊；由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务科，医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜；会诊由申请科主任主持；必要时，经医务科及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名；危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及分管院长同意后实施。7、院外外出会诊：拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系；内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出者，按医院有关规定处理。四、值班和交接班制度1、各科室均实行早班集体交接班，每晨由科主任召集主持全科室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项；交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线值班人员；一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或（副）主任医师；进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均实行24小时值班制；值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班；值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录；一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理；遇有需经管床医师协同处理的特殊问题时，管床医师必须积极配合；遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。6、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治；如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法；二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。7、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 9、应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。五、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或（副）主任医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本；记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。 六、危重患者抢救制度 1、各临床及医技科室要按规定配齐抢救器材抢救药品；保证设备齐全，性能良好；急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。2、各科室要制定各类危急重症应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。3、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 4、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 5、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误；医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍；在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟；未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、死亡病例讨论制度 1、讨论时限 一般情况下，患者死亡1周内进行； 特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。 凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。 2、参加人员 一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加； 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。 3、讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 4、讨论程序 经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。 主持人对讨论意见进行总结。 5、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，诊疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。八、查对制度 1、临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。 2、手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 3、药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4、输血科 血型鉴定和交叉配血试验，要双查双签 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 5、检验科 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 6、病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房及单位。7、影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 8、针灸理疗科及康复科 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、心电图、脑电图、超声等 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、术前讨论制度术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。 1、凡属原江苏省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（2010版）的通知中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术除外）。 2.手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论；部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论；一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行；首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。3、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。 4、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加；必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。 5、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。 6、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（术前讨论记录本）由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。十、手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 11、为确保及时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。十一、手术分级管理制度为建立健全手术分级管理，规范医疗手术行为，提高医疗质量，确保手术安全，维护患者合法权益，根据卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发201294号）和医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）有关规定，结合我院实际，特制定本制度。 （一）手术分级、各级医师手术权限、手术医师资格准入标准及手术批准权限。 手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。 择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。 2、各级医师手术权限各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定： 低年资住院医师可担当一级手术的术者，二级手术的助手；高年资住院医师在主治医师的临场指导下，担当二类手术的术者，三级手术的助手。 主治医师可担当二级及以下手术的术者，或在副主任医师的临场指导下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。 副主任医师可担当三级及以下手术的术者，或在主任医师的临场指导下，担当四级手术术者。 主任医师可担当四级及以下手术术者。 上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。 3、手术医师资格准入标准 一、二、三类手术：参加该类手术50例（一助参与15 例，在上级医师台上指导下完成15例，在上级医师台下指导下完成15例，单独完成5例），手术操作规范，手术器械及设备使用熟练，具备了相应资质后提出申请，医务科组织相关人员考核合格方可提出申请。 四类手术：参加该类手术25例（一助参与10例，在上级医师台上指导下完成5例，在上级医师台下指导下完成5例，单独完成5例），手术操作规范，手术器械及设备使用熟练，具备了相应资质后提出申请，医务科组织相关人员考核合格方可提出申请。 拟开展的新技术新项目，按照医院有关管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。 4、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 一类手术由主治医师审批。二类手术由副主任医师审批。三、四类手术由主任医师或科主任审批。5、四类手术中的疑难重大手术、多科联合手术由科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。（二）、手术医师资格授权管理医院实行手术分级管理，所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据聘任专业技术资格，依照手术准入标准，结合临床应用能力技术和医疗安全，进行手术医师资格分级授权。1、手术医师资格授权管理组织 医院医疗质量管理委员会为本院医师手术分级权限授予终审部门。 医务科负责遵照卫生部及卫生行政主管部门的相关规定，进行医师手术分级权限的审核；不定期监督执行情况。 手术科室的质量与安全管理小组负责本科医师的业务能力考核及手术分级权限的初步认定。2、医师手术权限申报、审核、授予程序 手术医师个人提出申请科室组织医师根据个人工作能力提出申请，申报与个人卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等资质及工作能力相对应的手术权限。 科室质量与安全管理小组评审意见科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、围手术期管理和实际手术操作水平，对申请医师进行综合考核，填写手术医师业务能力评价表，科主任确认后，连同科室医师手术分级表报医务科。 医院审批医务科结合“非计划再次手术”发生率和涉及手术的投诉和纠纷发生情况进行审核，组织相关专家考核通过，符合授权条件者报医疗质量管理委员会审批授权。通过医院“OA系统”将医师手术权限全院公示，纳入医师技术档案管理。3、实施动态管理，适时调整医师手术权限医院根据手术医师聘任专业技术资格及聘任年限的变化和专业技术水平提升状况，每年组织进行医师手术权限的申报、审核、授予工作。手术科室每年对科室医师业务能力进行考核，原始考核成绩交医务科作为调整医师手术权限的重要依据。对“涉及手术的投诉或纠纷”及“非计划再次手术”负主要责任者；对越级手术、擅自开展未经授权或卫生行政部门明确要求立即停止、废除或者禁止开展的手术项目等违规情况，不授予或取消该手术权限或手术资格降级。对因各种原因被降级处理的医师，医务科应立即对其手术权限进行调整，并将调整结果及时通知相关科室。被降级处理的医师，可在降级期满后重新申报该类手术操作权限，由科室“质量与安全管理小组”、医务科、医院科学技术委员会严格考核后确定是否恢复手术权限。（三）、管理原则 1、本制度实施的首次医师手术分级权限由科室根据医师业务能力认定，医务科审核后医院授予。 2、手术科室应严格监督落实各级医师手术分级权限，需遵循医疗机构手术分级管理办法有关“择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级”规定。任何科室和个人不得擅自开展超出分级范围的手术，由麻醉科负责监督。如有违反，麻醉科有权拒绝，产生的后果由相关科室和当事医师负责。若麻醉科监管不力，麻醉科相关责任人负连带责任。医务科将不定期督查执行情况。 3、手术中出现异常情况，术者不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师承担。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，必要时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。 4、遇有急危重症患者确需行紧急手术以挽救生命时，值班医师可以超越被审定的手术权限，应在手术的同时尽快与上级医师联系，上级医师接到报告后应尽快参加手术。十二、新技术和新项目准入制度 1、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交项目的立项申请书；可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。 2、申请开展新技术临床适用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料，其中涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。 3、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，并符合伦理规范，必要时需经伦理委员会批准后，方可临床实施。 4、拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性，地方性医疗新技术须由中级以上职称人员主持，国家、国际性医疗新技术须由副高级以上职称人员主持。 5、医院组织相关方面的专家进行技术项目准入评审。 6、 经评审，由专家对技术项目提出评审意见，医院应当根据专家的评审意见做出是否予以准入决定。 7、 新技术临床适用或者专向技术临床应用时，发生重大医疗意外事件的或可能引起严重不良后果的；立即暂停临床（试）用并上报医务科。 8、各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案十三、危急值报告制度一、本制度适用于检验科、影像科室、特检科、内窥镜室、超声科等医技科室，危急值的报告与接受遵循“谁报告、谁登记，谁接受、谁记录”的原则。二、各医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验（查）标本是否有错；检验（查）项目质控、定标、试剂是否正常；仪器传输是否有误；查对患者是否有错，并做好检验（查）项目复查。三、医技科室工作人员在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，应立即通过电话和信息系统通知、提示临床科室医护人员“危急值”项目和结果，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在检查（验）危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记，包括检验（查）日期、患者姓名、住院号、病床号、检验（查）项目、检验（查）结果、复查结果、临床电话、临床科室接电话者、报告人等项目。四、各临床科室护士站电话为医护人员能够收接有关“危急值”报告的电话，防止非医护人员接收或出现因找人而贻误救治和处理时机的现象发生。五、临床科室医护人员对接听的电话通知或信息系统提示的“危急值”或其他重要的检验（查）结果，接听者必须规范、完整地准确地记录检验（查）日期、患者姓名、住院号、病床号、检验（查）项目、检验（查）结果、报告者姓名、接收时间等，复述确认后及时向经治医生或值班医生报告。六、临床医生接到“危急值”的报告后应及时追踪与处置；若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，应重新留取标本进行复查。若与临床症状相符，应采取相应措施进行救治，需要讨论、会诊的及时通知上级医师、科主任，必要时上报医务科，“危急值报告”处置情况应于6小时内记录在病程记录中。七、各科室应定期检查和总结“危急值报告”工作，重点是追踪了解危重患者救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”持续改进的具体措施，对“危急值报告制度”运作情况进行评价，通过“危急值报告制度”的落实，不断提高医疗质量，保障医疗安全。 十四、病历管理制度 病历质量是提高医疗水平的关键。根据江苏省卫生与计划生育委员会病历书写规范（第二版）的要求，对本院病历书写与管理作如下规定：1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。5、病历由实习医师负责书写的，需经带教医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师书写的住院记录和首次病程记录，需主治医师及以上的医师审查修改并签字。6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成;首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危重症患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录;请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单;麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。11、凡移交病人均需由交班医师作出交班记录填入病程记录内;阶段小结及科室大查房记录由经治医师负责写入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师以上审查签字;转院记录最后由科主任审查签字。13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，可统一打印的检验室检查结果，可按时间顺序一起打印。14、出院总结和死亡记录应在当日完成;出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成;内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录;内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。15、根据住院病历质量评分表要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。16、根据国家与计划生育委员会住院病案首页数据填写质量规范（暂行）要求认真填写病案首页，做到客观、真实、及时、规范。项目填写完整，准确反映住院期间的诊疗信息。17、完整出院病历按规定及时上交病案统计室（最迟不得超过5个工作日）。18、归档病历管理等制度由病案室负责。十五、抗菌药物分级管理制度（一） 分级原则 1、“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。 2、“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。 3、“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。 4、本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发200938号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。（二） 使用原则与方法 总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。具体使用方法 1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。 重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。 免疫功能低下患者伴发感染。（三）考核办法 1、药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据指导原则和实施细则，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 2、将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。 3、检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。 门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。 住院病人抗菌药物检查考核要点： 抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录； 抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映； 抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录； 使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。 对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。十六、临床用血审核制度 根据临床输血技术规范、中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定本制度。 1、临床医师应严格掌握输血适应证，科学、合理、规范应用，积极推行血液成份输血，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2、输血科负责临床用血的技术指导和实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 3、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。 4、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（院总值班）或主管领导同意，备案，并记入病历。 5、申请输血前，经治医师须做好受血者的常规血液检查（血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、谷丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒），急诊抢救用血前须留取受血者的血样后补检。 6、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 一次用血量超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签字后报医务科批准。急诊用血事后