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慢性病管理中增加循证公共卫生应用的思考 慢性病管理中增加循证公共卫生应用的思考 自1992年加拿大McMasterdaxue大学循证医学工作组首次提出循证医学（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年间，循证思想日趋深入和广泛传播，循证医学已逐渐发展成为一门以临床医学、临床流行病学和医学信息学相互结合的新的交叉学科， EBM的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点。从1997年，EBM理念扩展到公共卫生领域，产生了循证公共卫生或循证卫生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念。随着循证医学在临床医学领域的发展，公共卫生工作者也逐渐意识到利用循证医学的思想解决工作中存在的问题的必要性，公共卫生领域的循证实践应该建立有自己工作特色的理论和方法。 1 循证公共卫生与循证医学的区别 1.1 背景 任何一个学科的诞生都是在当时社会的发展需要下应运而生。从传染病等单因素疾病到肿瘤、糖尿病和心脑血管疾病等多因素的慢性病，从疾病到健康再到宏观健康管理模式，从社会-心理-生物-环境的医学模式到医学信息爆炸态势，这些背景均孕育了将传统经验医学上升到遵循证据的医学科学，以崭新的临床思维模式来解决临床、医学教育、预防医学、医疗卫生决策等诸多领域的问题。人们开始重视证据作为循证医学的灵魂，关注临床诊疗的方法、标准的安全有效性。加拿大著名流行病学家David定义循证医学为慎重、明智、准确地应用所能得到的最佳研究证据来选择对患者最有效的治疗方法，因此研究证据、医生临床经验、技能和患者的意见、意愿共同参与临床决策是EBM的核心思想。流行病学作为方法学，提供帮助开展科学研究，生产证据和评价证据可用性的手段。发现、评价和应用当前最佳的证据来制定临床和保健决策的实践过程则是循证实践（EBP，evidence based practice），有研究认为这些均需要运用流行病学的眼光和思路来研究和应用本文由收集整理基础研究、临床实践和公共卫生的经验与发现。目前，循证医学的原理贯穿于各项临床指南，临床指南对预防医学尤其重要，因为它不仅仅是影响各级医生做临床决策，还有助于告知大众人群有效的卫生政策。 1.2 定义 循证医学又被稱为实证医学和证据医学，其核心理论观点认为所有的医疗决策都应基于现有的最好的临床研究，同时也要结合医生的临床经验和技术水平、患者的实际状况以及意愿。循证公共卫生是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施。伴随循证医学的演变和实践，凡涵盖应用科学推理的原则（包括系统地使用资料和信息系统），合理应用行为科学的理论及项目计划的各种模式，来制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策，均在循证公共卫生的范畴内，可以说循证公共卫生的定义比循证医学要更广泛，尤其公共卫生项目旨在改善整个人群或某一高危人群的健康的结构性干预。 1.3 循证方法 循证医学和循证公共卫生的主要区别还在于循证方法的明显不同，针对临床药物和诊疗程序的研究通常依靠对个体进行的随机对照临床试验，在科学意义上，这是最严谨的流行病学研究；而公共卫生干预很可能依靠横截面研究、板试验性研究和时间序列分析，观察性研究，这些研究有时会缺乏比较组而影响到某些干预的证据质量。关于循证在公共政策制定领域中的应用，均是表达这样一种期望，公共政策的制定必须有据可依，最大限度地降低政策制定者的主观随意性。资源不足和政治的压力是把双刃剑，可以作为忽略证据的借口，也可以成为循证实践的动力。在过去的半个世纪，随机对照医学临床试验的数量大约开展了一百万之多，即使如此，现代医学大多数治疗的有效性仍未得到证实，相比较而言，公共卫生领域的干预有效性的研究数目远比临床试验数目少。另还有区别在于人群研究从干预到结果常常需要较长的时间，而且在实行干预时，公共卫生领域人员比医学专业人员接受正规训练（行医执照等专业资格证书）要弱，很多没有标准认证（很少数是在流行病学、健康教育方面接受过正规训练），而训练又是多样化的。最终做出决策时，公共卫生的决策是由观点各异的人组成的团队做出，医学专业的决策通常由一名医生来决定。公共卫生和医学的特点不同，使循证医学、循证公共卫生在证据类型、质量、范围、时限等方面有所不同，如：社区预防服务指南的制定者在评价干预有效性时既需要考虑研究设计，又要考虑研究执行情况；目前，减少吸烟的干预最终也许可以降低肺癌死亡率，但需要几十年的时间来评价这个远期终点等。 总之，实施循证医学是循证医学的最终目标，逐渐淘汰那些无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，不断增加医学实践中有效的防治措施比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，实现安全、有效地医疗服务，节省宝贵的医疗卫生资源。增加循证公共卫生的应用是循证公共卫生的最终目标，即使用证据进行决策，循证决策时基于可能的最佳科学证据，使用正确的理论和系统的项目计划方法，遵循正确评价原则，开发和进行有效的干预，多层次、多学科联合解决问题。 2 慢性病管理和循证公共卫生的共同需求 卡尔萨根（Carl Sagan）：如果我们不尊重证据，我们在追求真理时就没有什么回旋的余地。重视证据是循证公共卫生的灵魂。而当今社会，公众和媒体对健康问题都十分关注。为了有效利用有限的卫生资源来使人们达到最大的健康效果，健康管理应运而生，它是一个对个体或者群体健康进行全面监测、分析与评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程管理。要想成功开展健康管理，很大程度上需要获得并依赖当前疾病诊断、治疗、预防方面的最佳证据，根据个体患者或人群的特征及所处的环境以及现有的医疗卫生资源来制定相应的干预措施。这就强调了健康管理工作过程中应该以事实和证据为依据，同时注重后效评价和成本效果分析，从而提高决策的科学性和质量。 慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的内容之一，它包括建立健康档案、确定与慢性病发病相关危险因素条目以及指导慢性病干预（三级预防），选择对慢性病患者预后安全有效的干预措施，同时要通过评估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最适宜的慢性病患者干预方案。整个过程都需要建立在EBM提供的科学证据基础上，遵循EBM证实的防治最佳证据原则，重视EBM科学寻找及合理利用科学证据的思维方法来指导整个慢性病管理。 3 循证公共卫生在慢性病管理中的应用价值及途径 3.1 应用价值 慢性病管理是一个复杂的过程，往往受多方面因素的影响，所以慢性病的管理不可能完全依据现有的科学证据来操作，因此就需要建立在注重科学证据的理念上，尽可能检索和评价本领域内的相关证据，结合实际情况，指导慢性病管理的全过程。 在慢性病管理的公共卫生和临床实践中，决定何时采取何种政策或项目进行干预，何时进行干预并非一件简单的事情。流行病学不是循证，它是致力于研究、确认与可预防的疾病及死亡相关的危险因素。在慢性病管理中增加循证公共卫生应用，可以促使我们采取适当的公共卫生行动，增强干预倾向性，最重要的是衡量影响干预决策的因素，诸如慢性病管理中危险因素与疾病因果关系的科学性，一致性、真实性、合理性等。 3.2 应用途径 3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康档案 循证的第一步就是简明地清楚地表述将要考察和处理的问题，这里用到的循证公共卫生路径，是系统性的方法，应当包括四个部分：流行病学数据（数据说明了什么？时间趋势如何？是否存在高危人群等）、有關该疾病项目或政策的疑问（什么能够解释现有的数据？是否有有效的和经济的干预的方法，如果不采取行动会怎样？）、考虑解决的方案、可能出现的结果等。 3.2.2 在慢性病管理中最重要的是为患者的危险因素提供真实可靠、廉价有效的干预指导方案 循证公共卫生路径里需要对问题进行量化，用各种率和风险监测资料来进行，同时利用系统综述文献、风险评估、经济学评估这些非常有用的工具来组织整理信息，从而进一步明确描述的问题，从而确认解决问题的各种项目手段并确定重点，制定行动计划，实施干预活动，执行后，还需要评价项目或政策执行情况，再使用系统综述和荟萃分析等评估工具进一步测量风险和干预有效性，来确认可能解决的问题的正确性，最终决定是否广泛推广应用或停止项目与政策。 通过了解和认识循证公共卫生的基本原理，在开展慢性病管理研究中实践中发现增加循证公共卫生的应用具有重要的价值和意义。医学技术的进步为慢性病管理采取公共卫生行动提供了机遇，但更多的是挑战。一方面，如果不增加应用循证方法，公共卫生中的循证决策就有许多潜在障碍和限制；对慢性病开展体检，建立健康档案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要组成部分之一。通过体检数据，我们能够得出很多重要的科学证据，为