《间质性肾炎》doc版.doc

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摘要：间质性肾炎是引起肾脏衰竭的重要病因，它是由多种病因引起的肾脏间质小管病变为主要表现的临床综合征。肾间质炎症与肾小管的损害一同发生，受累的肾小管在结构和功能上也常有明显改变，故通常统称为小管间质性肾病。近年来，越来越多的间质性肾炎的病因为大家所认识，对这类疾病的临床表现和病理特征也有了更为深刻的了解。不断发展的化学检验和辅助检查手段为我们更加快捷的诊断间质性肾炎提供了有力工具。本文旨在以上方面，探讨间质性肾炎的相关问题。 -关键词：间质性肾炎 小管间质性肾病 间质性肾炎并非单一病种,乃是由多种病因引起的肾脏间质小管病变为主要表现的临床综合征。肾间质炎症与肾小管的损害一同发生,受累的肾小管在结构和功能上也常有明显改变，故通常统称为小管间质性肾病。 一、间质性肾炎的一般特征（一）间质性肾炎的共同表现1病理损害：间质性肾炎是根据形态学标准而确定。间质的病理变化表现为以下一种或多种改变，即间质水肿。间质纤维化。细胞浸润：这些细胞为中性多核细胞；嗜酸性多核白细胞；圆细胞，淋巴细胞，浆细胞以及其它细胞。多形态浸润，指多种类型细胞，如淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞；单一形态浸润，指单一类型的细胞，常见于白血病细胞；巨细胞和淋巴细胞堆集形成肉芽肿；嗜脂细胞（泡沫细胞）。无形态的沉淀和结晶，其性质需通过化学和物理方法鉴定。肾间质损害常伴有不同程度的肾小管受累，小管基底膜增厚、破裂，扁平上皮细胞萎缩，与基底膜分离。小管有丝分裂，小管腔增宽，可见蛋白和细胞管型，以白细胞管型为主。急性损害表现为肾间质水肿和细胞浸润，而无肾血管和小球的损害；若早期诊断治疗，病变可完全消退，无疤痕形成。陈旧性损害为慢性，有广泛间质纤维化。肾小球和肾血管周围硬化，病理演变的速度随病人不同而异。如去除病因，可减缓间质损害的速度。2临床表现：急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis, AIN）表现为突然出现的急性肾功能衰竭（ARF）。患者多无少尿、无高血压，常伴尿钠排泄增加和代谢性酸中毒。因无明显尿量减少，故临床常疏忽ARF诊断。慢性间质性肾炎(CIN)可引起肾功能衰竭和髓质功能不全综合征，其表现是不同程度的肾小球滤过率下降，血浆尿素氮和肌酐升高，肾小管功能异常，以远端小管受累为主。尿液酸化功能和浓缩功能障碍，失盐性肾炎。由于尿钠排泄增加，故高血压并不十分常见，很少发生严重高血压。亦可累及近端小管，肾性糖尿，尿碳酸氢盐丢失增多。尿液检查24小时尿蛋白多少于1g，b2微球蛋白，尿视黄醇结合蛋白，N-乙酰-葡萄糖苷转移酶增高，尿电解质排泄增加。尿沉渣检查可见白细胞、少量红细胞和白细胞管型。超声波和影像学检查包括：肾脏B型超声波：可了解两侧肾脏大小、部位、形态、泌尿道有无结石、梗阻。静脉肾盂造影：意义同前。同位素扫描：99mTC-DMSA巯基丙醇丁二酸，特别是99mTC-DTPA（二乙三铵五醋酸）同位素扫描有助于了解肾小球滤过率、两侧肾脏各自功能。（二）各种不同病因所致慢性的间质性肾炎1. 间质性肾炎伴尿动力学紊乱：（1）尿路梗阻性间质性肾炎：尿路梗阻分单侧梗阻和双侧梗阻（后者包括独肾尿路梗阻）。单侧肾盂积水：临床症状隐匿，不易发现。根据肾B超和静脉肾盂造影可作出诊断。静脉肾盂造影表现病侧肾盂肾盏腔增大，输尿管扩张，肾皮质区萎缩变薄。间质纤维化、肾小管萎缩。双侧完全性尿路梗阻：如双侧肾盂积水。不管何种病因所致，临床表现为ARF、无尿。病理示广泛肾实质细胞坏死。该病一旦作出诊断，应立即手术，去除梗阻。（2）膀胱输尿管返流性间质性肾病：该病是慢性间质性肾炎的常见病因。当膀胱输尿管返流明显伴高压时，可造成肾脏从乳头到皮质区呈条束状萎缩，纤维疤痕，肾盂肾盏扩张，肾乳头形态变化。病变多位于肾脏上极。临床表现为排尿或膀胱充盈时腰痛，有尿不尽感，解小便短间歇又可排出相当多尿。合并感染时为肾盂肾炎，病变晚期发展至尿毒症。轻度及中度级返流无需手本治疗，抗生素治疗可使返流消失；重度级返流需做膀胱输尿管返流矫正术。2. 感染性间质性肾炎:由于细菌、病毒或其它毒素直接侵袭肾脏而引起感染性间质性肾炎,详见AIN段落。3. 免疫性间质性肾炎： （1）间质性肾炎伴循环免疫复合物病：本病并非少见，在部分系统性红斑狼疮病人肾组织中，间质损害伴小管细胞基底膜免疫球蛋白颗粒状沉淀。间质病变常伴弥漫性肾小球肾炎。干燥综合征（SS）主要表现为慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒，高氯血症，肾间质中可见大量淋巴、浆细胞浸润。 （2）药物免疫过敏性AIN：详见AIN。4. 中毒性间质性肾炎：随着工业的发展和管理加强，重金属中毒所致的小管间质性肾炎已属少见（慢性铅中毒除外），而引起中毒性间质性肾炎的主要原因为药物。滥用镇痛剂引起的肾脏病是慢性中毒性肾炎的主要原因。根据不同国家，该病引起的尿毒症占520。除间质病变外，肾乳头坏死是镇痛药肾病的主要病理变化。原发病变在直小血管，电镜下出现血小板在直小血管内沉积，基膜增厚，血管栓塞，乳头坏死。坏死的肾乳头可在原位呈部分或完全剥离或脱落，或出现肾乳头钙化现象。X线表现为典型的戒指征或环形影。本病多见于40岁以上的神经质女性，女性发病率为男性的36倍。患者常有慢性风湿病或头痛史，长年服用大量止痛剂。该病起病隐匿，早期多无症状，病情发展出现肾绞痛、肉眼血尿（肾乳头坏死），过筛尿液可见坏死肾乳头组织，晚期出现肾功能衰竭。患者时有上腹痛、胃溃疡，贫血继发于消化道隐性出血和肾功能衰竭。部分患者有冠状动脉功能不足，少数有正铁血红蛋白血症。该病的诊断取决于病史的询问。累积吸收大于2 kg以上的非那西汀、扑热息痛、阿司匹林、安替匹林，应视为慢性止痛剂中毒。早期发现慢性中毒病人尤为重要。应及时停药，保护肾脏，以避免发生肾乳头坏死和某些泌尿道肿瘤如膀胱癌等。止痛剂对肾脏有毒性作用，非那西汀、扑热息痛已属肯定，有关阿司四林，尚有争论。其它药物如金属锂、顺氯氨铂、环己亚硝脲（CCNU）等均可引起慢性中毒性间质性肾炎。5. 代谢性间质性肾炎：有以下不同变化。（1）高尿酸性间质性肾炎：无尿酸结石的高尿酸血症。肾间质中尿酸结晶沉积，其周围见炎性反应和纤维组织增生。由于尿酸结晶初始沉积于髓质深部，肾穿刺不易发现，有时很难确诊。该病较为隐匿，从肾脏受累发展到严重肾功能衰竭，病理演变十分缓慢。出现高血压、肾功能衰竭前容易漏诊。根据痛风遗传家族史、尿pH酸性、尿尿酸增高有助于诊断。治疗以大量饮水、碱化尿液为主，同时服用尿酸合成抑制剂，如别嘌呤醇。肾功能不全后，应避免使用促使尿酸排泄的药物；高尿酸血症伴尿酸结石的肾脏损害继发于尿路梗阻和感染，治疗以溶石和抗感染为主。（2）高钙血症：早期肾脏病变主要是髓襻升支、远端肾小管及集合管上皮细胞的变性、坏死与脱落及钙的急性沉淀。慢性长期高血钙可引起钙间质沉积，炎性细胞浸润和纤维化、肾钙化；表现为多饮多尿、消化功能紊乱、脱水以及神经、骨骼病变、代谢性碱中毒。出现肾功能衰竭后，血钙转为正常。对高血钙患者，应尽快使血钙降至正常，并积极寻找高血钙的病因。（3）低钾血症：长期严重低血钾（轻泻剂病、利尿剂中毒等）引起慢性肾间质损害，主要表现小管上皮细胞内大量空泡变性，以近曲小管为明显。（4）原发性草酸沉着病和胱氨酸病：为遗传代谢性疾病。临床表现为肾结石、肾功能衰竭。病理示肾间质大量草酸盐和胱氨酸结晶沉积。6. “浸润性”间质性肾炎：（1）间质性肉芽肿：间质巨细胞性肉芽肿，巨细胞周围上皮样细胞环绕，主要见于结节病，亦可见于Wegener肉芽肿病、某些中毒性肾脏病、深部肿瘤、慢性寄生虫感染等。（2）血液病：恶性血液肿瘤（各种类型淋巴瘤、骨髓瘤、白血病）肾脏浸润，间质组织被大量形态单一的细胞浸润。这些细胞来源于原发肿瘤细胞（母细胞、淋巴细胞、浆细胞）。出现肾功能衰竭为预后不良指标。7. 其它：（1）慢性放射性间质性肾炎是由放射线所致的严重并发症。采用腰部放射治疗睾丸癌，可引起放射性间质损害。（2）遗传因素如遗传性肾炎、髓质囊性病、海绵肾、先天性多囊肾等均可引起间质性肾炎。（3）巴尔干间质性肾炎（Balkans）发生在巴尔干地区，发病率很高。病人出生时即有肾间质损害，多于4050岁时死于慢性肾功能衰竭。病因至今不明，可能与真菌毒素有关。二、AIN的特征AIN是由多种病因所致、快速出现的ARF。病理上肾间质水肿，炎性细胞浸润，常伴有小管上皮受损和不同程度的细胞坏死。 （一）诊断依据AIN无特异性临床症状，仅表现ARF，肾小球滤过率下降，血浆尿素氮、肌酐增高。尿量和血压多正常，无或少量蛋白尿，可伴有白细胞尿，尿钠排泄增加，代谢性酸中毒。肾脏大小正常或增大。镓67同位素扫描提示镓在肾脏集聚。在少数情况下，AIN伴大量蛋白尿，甚至出现肾病综合征、镜下或肉眼血尿。虽提示肾小球病变，但病理上未见小球受损。其发病机制不明，可能由于感染或中毒引起肾小球毛细血管基底膜对蛋白和红细胞的通透性增加。AIN依靠病理诊断。尽早肾穿刺可区别肾间质浸润细胞的类型。药物引起的AIN以单核细胞（淋巴细胞和浆细胞）或多核嗜酸性细胞为主。需提及的是单核细胞增多也出现在病毒感染；嗜酸性细胞增多见于某些特发性间质性肾炎。此外，在药物性、特发性AIN或结节病中可见间质上皮样细胞肉芽肿。（二）主要病因 见表1。1. 感染：大多数AIN是由感染所致。（1）败血症：革兰氏菌败血症，如大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等可伴发感染性AIN，细菌侵入门户常来自尿道。败血症容易发生在老年患者、糖尿病以及接受细胞毒药、皮质醇激素和长期服镇痛剂治疗的病人。临床表现急性肾盂肾炎，不典型者仅有乏力、消化功能紊乱、反复发作性膀胱炎。与休克后出现的急性肾小管坏死不同，ARF呈渐进性，很少无尿。CT注射造影剂后可见肾实质三角或圆形化脓灶。病理肾间质中性白细胞浸润，甚至出现微脓肿。 （2）流行性出血热伴肾脏综合征：是由Hantaan病毒引起的感染性疾病，通过啮齿目传染。该病在我国常见。病毒传播在夏季，潜伏期为10天到1个月。临床表现为高热3940、寒战、大汗、醉汉面容、明显肌痛、头痛，甚至出现脑膜炎综合征。几天后出现腰痛、腹痛、消化功能紊乱，紧接着少尿、ARF。患者可有一过性大量蛋白尿伴镜下血尿，无高血压。2050病人可出现血小板减少。肾脏病理表现为肾小管扩张，可见透明和蛋白管型；间质水肿以单核细胞浸润为主；皮质、髓质交界区有出血灶。 该病根据特异性血清学可确诊。发病第二周末Hantaan病毒抗体滴度最高，该抗体增高持续存在，对可疑病例应做血清学检查。（3）钩端螺旋体病：由黄疸出血型钩端螺旋体引起，ARF可先于发热、肌痛、黄疸，常伴出血和消化功能紊乱、脑膜炎综合征和心肌炎表现。多数病人无少尿。肾间质中可找到病原体。2. 药物：药物性AIN表现为高敏反应，发病率近年来升高，其发生与药物剂量无关。临床起病多不典型，除某些病人以往有药物免疫过敏史外，再次用药症状重现。主要引起间质性肾炎的药物为抗生素和非激素类解热镇痛剂，别嘌呤醇，利尿剂等。乳酰胺（包括青霉素和先锋霉素类药）引起AIN的典型临床表现是从用药3-5天出现药物热、皮肤药疹约占25%50%，伴关节酸痛，肝脏受累等。轻、中度蛋白尿，有时肉眼血尿，815天后，出现渐进性ARF。血嗜酸性细胞、IgE增高和嗜酸性细胞尿。部分病人临床症状不典型，常易漏诊。病理以嗜酸性细胞为主的肾间质浸润或伴有巨细胞肉芽肿，具有诊断价值。及时停药，肾功能衰竭可恢复；反之，肾脏损害则为不可逆。激素治疗部分有效。对有急性药物性间质性肾炎的病人，应禁止使用致敏药及该药的衍化物。由非激素类解热镇痛剂引起的AIN，其临床表现与乳酰胺类截然不同。ARF出现在用药数周或数月后，肾外症状和血嗜酸性细胞增多不常见。肾间质组织内很少有嗜酸性细胞浸润和肉芽肿。少数急性间质性肾炎并发肾病综合征。大量蛋白尿可能是由于敏感的淋巴细胞释放合成淋巴因子激活素所致，该物质增加肾小球基底膜通透性，而小球损害并不明显。从1963年由别嘌呤醇导致的严重的过敏反应被不断报道。特征是牵涉多器官的弥漫性的血管炎。 用药后4周左右会出现相关症状如发热；皮肤红斑，脱皮；嗜酸性细胞增多；肝功能衰竭和较长时期的少尿性肾衰。 肾脏的结构改变具有特征性，包括肉芽肿反应。 肾脏损害会多发生于原有肾病基础，且肾功能已有下降的病人或服用过会引起AIN的药物的病人。利尿剂引起的ARF大多与应用噻嗪类、速尿有关。 这两种药在结构上都与氨苯磺胺类似，可导致少尿性肾衰，蛋白尿，病理以急性小管和间质病变为主。 如果与利尿剂应用的比例相比，其造成的ATIN属比较少见。3. 其它：以下几种AIN并不常见。（1）在某些严重伴上皮新月体的肾小球肾炎中、也可见明显间质损害、细胞浸润。ARF并非由肾间质病变所致，而是由肾小球增生性损害引起。如Wegener肉芽肿病伴ARF、间质炎性变和巨细胞肉芽肿，其小球病变十分严重。（2）少数狼疮性肾炎，ARF伴少尿。肾间质小管受损明显，肾小管基底膜IgG线形和补体呈颗粒状沉淀，而肾小球病变轻微。（3）结节病：为一种全身系统性疾病，常累及肾脏，出现快速进行性肾功能衰竭。肾穿刺发现间质内非干酪样的巨细胞肉芽肿被淋巴细胞和浆细胞包围，小球结构正常。皮质激素治疗可以改善肾功能，使肾间质损害和肉芽肿消失。（4）大量肿瘤细胞浸润引起的AIN见前“浸润性”间质性肾炎。（5）特发性AIN：某些病人无任何病因，被视为特发性AIN。以女性为多见，以往有单侧或双侧葡萄膜炎史。患者外周血嗜酸性细胞增高，肾间质嗜酸性细胞浸润，肾间质、淋巴结和骨髓检查中可见肉芽肿病变。该病用皮质激素治疗有效，部分病例可自行缓解。（6）肾移植急性排异反应：移植肾急性排异反应为细胞免疫反应。早期间质渗出伴大量淋巴细胞浸润。大剂量皮质激素治疗可使排异消退。（三）治疗 AIN治疗原则如下。1去除或治疗原发病因。对引起AIN的感染积极治疗，立即停用引起过敏反应和对肾脏有毒性的药物。2支持疗法：保持水电解质平衡，纠正代谢性酸中毒，防止发生其它并发症。若发生ARF，则按ARF处理。3对药物过敏和免疫反应引起的AIN，可用肾上腺皮质激素治疗。AIN当病因去除后，大都能够恢复。积极处理ARF，帮助度过难关，多数可以恢复。ARF肌酐400 mol/L、高血钾应透析治疗。慢性间质性肾炎治疗原则是积极处理原发病因，脱离与毒（药）物接触，去除不利因素，加强支持疗法。保持水、电解质平衡，对高血压、贫血、肾功能不全则对症治疗。沮户匀篡印桩歼梨烯呆焙稿沙喉皱必辅填疟急勃嫌宵齿崩砚叹习虞臆犬域篱操洋仆豫瞎颓握贫矛笨皇皂愤赔卑鼓五糠翁吟树菠铜晨垃榜女蒋限袱昔诱狱四缄污概赖腊拴江恰尖股琴钦俩遍颈钵伍跑庙