2014年医疗质量管理办法.doc

东中医发【2014】 号关于印发2014年医疗质量管理办法的通知各科室：为了规范诊疗护理各项常规操作，提高医院整体医疗水平，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，现将衡东县中医医院2013年医疗质量管理办法印发给你们，望遵照执行。特此通知。衡东县中医医院 2014年3月7日 主题词：2014年 医疗质量 管理 办法 发 送：各科室 衡东县中医医院2014年医疗质量管理办法 一、指导思想为了规范诊疗护理各项常规操作，突出中医特色，壮大西医力量，推进中西结合，提高医院整体医疗水平，改善服务态度，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，以保证医疗服务质量的持续性发展，为患者提供满足各方面的需求，从而使医院的医疗业务稳步发展，结合医院的实际情况，加强院科两级管理，制定本办法。二、组织机构1、成立医疗护理质量管理领导小组，医疗质量管理小组组长为马中建，成员为叶忠平、刘永俊、陈永忠、陈晓明。负责医院医疗质量管理制度的制定、考核。2、成立医疗护理院感质量督查小组：组长刘永俊，成员周柏林、黄琼美、邓 韬、陈 林、李新、各科室主任及护士长，负责医疗质量的督查考评。三、制定医疗质量管理办法考核要求：病历书写合格率100%，处方合格率100%。考核办法：、医疗质量督查小组每月至少进行2次抽查，并将每次检查结果通知科室，住院部抽查医疗护理质量考评10分为合格，大于10分每超过1分就扣除科室奖金的相应百分点。、每月按每分20元扣款到各病区，再由科主任、护士长自行调整。具体考核细则1、医疗制度缺门诊病历每份罚50元。门诊病例未登记，每例罚20元。入院记录、首次病志、抢救记录、会诊记录、手术记录等未按时完成，每份扣5分。手术记录不是由主刀或第一助手书写扣1分，第一助手书写，主刀未签字扣2分。死亡病例科室必须根据有关规定组织讨论，由经管医师申请，科主任主持，未讨论每例罚科主任、经管医师各100元，扣科室10分。严格执行首诊负责制，对门急诊外伤、危重病人、首诊医师要直接与接收科室医师交接，违者一次罚100元，引发医疗纠纷或事故，加重处罚。医务人员在实施诊疗过程中因服务态度不好，致患者投诉，一经核实，每次罚100元，并全院通报。病程记录未按时完成，每缺一次扣2分。严格执行各项告知制度，必要时要记录告知内容，征求被告人意见并签字，违者一次扣3分。手术、输血、麻醉、特殊检查、特殊治疗必须征求患者本人签字同意方可进行（保护性治疗、神志昏迷、未成年人除外），违者每例扣2分。严格执行三级医师查房制度，科主任或主治医师对入院病人48小时内进行临床指导，副主任医师在1周内查房并记录，一次未做到扣2分，上级医师未签字扣1分，假签字扣5分。2、医疗质量门诊病历90分，每份奖20元，75分，每份罚20元。门诊处方90分，每份奖20元，90分，每份罚20元。凡有意义的辅助检查、更改医嘱，在病志中未体现又无分析理由，每次扣1分。疗效不明显的CD型病例或三日未确诊的疑难病例，经治医师未及时申请会诊，每次扣2分。跨科的病例未及时申请会诊并记录，每份扣1分。病人入院一周无三大常规，每例扣1分。住院记录或首次病程记录中有明显缺项扣2分。中医临床医师必须书写中医病历，违者每份扣2分(取钢板手术除外)。病历严格执行各项医疗制度，医疗质量合格每份奖50元。每半年举行一次病例竞赛，第一名奖200元，第二名奖100元，科室考评平均分最高奖科主任100元。质控未达标或资料不全，每月罚质控员20元。抽检病例质控质量低者，每份罚质控员20元。业务学习、培训、远程教育缺席者扣5分/人，迟到、早退者扣2分/人。按时完成质控和质控资料齐全，每月奖质控员100元。3、病历终末质控为了提高医疗质量，强化医疗安全意识，更好的落实医疗质量与医疗安全措施，根据省卫生厅编病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)，省中医药管理局编中医病历书写规范与质量评价标准和卫生部印发医院处方点评管理规范(试行)以及本院各项规章制度，特制定如下：(1)、奖励每月抽查每个管床医师归档病历2份进行终末质控评定：a、中医病历：评分95以上奖50元/份；评分9095分，奖30元/份。b、西医病历：I级病历奖50元/份；II级病历奖30元/份。每月抽查门、急诊医师每人处方5张，合理处方奖10元/张。护理每月抽查每个科室归档病历的20%进行终末质控评定，评分98分以上奖励30元/份。(2)、处罚归档病历：a、中医病历：评分8575分罚30元/份；评分75分罚100元/份。b、西医病历：级病历罚30元/份；级病历罚100元/份。不合理处方：a、不规范处方罚5元/份；b、用药不适宜处方罚8元/份；c、超常处方罚10元/份。出院电子病历提交病案管理系统超过3天罚20元/份，继续拖欠病历，则按1元/天/份递增罚款。遗失病历罚100元/份。漏打印病历项目均按缺项处罚。护理罚款部分：终末质控低于95分罚30元/份。4、护理（1）、护士长管理、护士长工作手册未落实，每次扣0.5分。、科室无缺陷登记，扣0.5分，隐瞒不报，每次扣5分。、每月未组织工休会、下病房征集意见，每次扣0.5分，每季度未书面向护理人员服务质量调查0.5分，有调查无改进措施0.5分。、科室护理人员操作考核一人不及格扣3分，以此类推。业务考试，一人不及格扣3分，缺考每人每次扣5分，未特殊情况，请假一次扣1分/人，业务培训缺一次扣5分/人，无特殊情况，请假一次扣1分/人。、病区业务学习，有计划未落实每月扣0.5分。、护士长未下病房同护理班作好晨间护理，发现一次扣1分。、未按要求参加护理部组织的各项检查，每次扣0.5分。（2）、病区管理、病区垃圾多、杂乱，厕所卫生差，每处扣1分。、工作人员着装不规范，每人每次扣2分。、治疗室、处置室、用物、分类放置、标志清晰、一处不符合要求扣0.5分。、各项护理标记齐全，统一（床头卡、药敏、输液卡、输氧卡、病人手腕带等），每次每项每人不符合要求扣0.5分。、护理文书一项不符合要求扣0.1分，护士长未质控，每个病历扣0.1分，护理文书无中医内容每次扣1分。、健康教育未落实（询问病人），每人每次扣1分。、基础护理落实不到位，每处扣1分。、医嘱未查对，每次扣2分(包括未签名)。、未严格执行三查八对，发现一次疏忽，引起纠纷，每次扣10分，未引起纠纷，每次扣5分。、配血无双人核对，每次扣2分，虽核对但未双人签名扣1分。、药物过敏无明显标记，每次扣2分。、急救药品、急救器械做到“四定、三及时”，一次未达标，扣2分。、毒麻药品未专柜专锁，未及时清点，每次扣2分。、中医治疗室未达标，每次扣2分。、病人投诉一次扣5分。奖罚部分：1、检查以平时抽查为主，每月通报一次。2、总分排在前2名的科室，护士长每月奖100元，护士50元；连续三次总分排在后二名的科室，护士长每月罚款100元，护士罚款50元5、院感奖励部分：院感监控小组各项措施落实到位，奖励30元/人/月。院感病例及时上报，主管医师每例奖20元。全年无重大院内感染流行暴发事件，消毒隔离措施落实到位，院内感染发生率8%，漏报率20%，一类切口感染率0.5%，评选为院感管理先进科室。院感业务培训考试优秀者：一等奖100元，二等奖80元，三等奖60元。罚款部分：院感病例未及时上报，漏报者每例扣1.5分。严格执行无菌技术操作，按要求佩戴口罩、手套、不留长指甲并按要求洗手，不合要求者每项扣0.5分。无菌包及无菌物品存放、清洗、消毒、灭菌符合要求，无过期失效，不合要求者每处扣1分。外用生理盐水须注明开瓶时间，超过24h不得使用，不合要求扣0.5分。消毒剂、灭菌剂按要求配制、更换，各项标识正确，不合要求每项扣0.5分。每月对空气、物表、手、无菌物品、使用中的灭菌剂进行细菌培养，每季度对使用中的消毒剂进行培养，不合要求每项扣0.5分。空气消毒落实到位，按要求监测和记录，不合要求者每项扣0.5分。医疗垃圾分类正确，按要求记录，不合要求者每项扣0.5分。6、医技、药剂质量凡每月出现一例因医疗质量或服务态度的投诉，扣5分；情节严重，影响较坏者，加倍扣分。凡在工