毕业设计-脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血患者的护理计划.docx

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201508010529 班 级： 13护理305班 指导老师： 王晖、 朱永泰 日 期： 2015.09-2015.12 二零一六年三月制学生姓名专 业护理学 号201508010529性 别女班 级13护理305班毕业设计时间2015.092015.12电 话1QQ号9指导老师王晖、朱永泰毕业设计题目脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度周女68岁农民汉族已婚小学家庭住址湖南省怀化市案例陈述周，女，68岁，因突发头晕摔倒后头痛、头晕10小时入院。患者家属诉：入院前10小时，患者在家中突发头晕致摔倒，后枕部着地，伤后当即昏迷，昏迷时间不详，醒后感多处疼痛，伴头晕，感恶心呕吐、无抽搐，无呼吸困难，发病后未作治疗，急诊送往洪江市人民医院，完善颅脑CT平扫检查示：双额叶脑挫裂伤，枕骨左侧骨折。入院后予止血、护神经、对症治疗，患者出现头痛症状加重，伴呕吐胃内容物2次，非喷射性呕吐，无咖啡色液体，于今晚复查头颅CT示：颅内出血灶较前增多，可见蛛网膜下腔出血，未行专科治疗，洪江市人民医院医生联系我院后由我科医护人员将患者接入我院。自患病以来未进食，精神差，大便未解，行保留导尿，尿液颜色正常。既往无肝炎、肺结核和过敏史，无高血压、心脏病史。 入院体查/评估：T：37.0；P：80次/分；R：20次/分；BP：142/80mmHg。急性面容，营养良好，神志呈嗜睡状，精神差，无呼吸困难，全皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，肛门、外生殖器未查。心理社会评估：平时外出时间多，与邻居间交往多，讲话多，家人对她照顾好。 专科检查：神志呈嗜睡状，精神差，GCS昏评分E3V5M6=14分。左枕部见片状皮肤挫伤痕，局部肿胀、青紫、压痛。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻口无出血、流液，眼球活动正常。额纹、鼻唇沟基本对称，张口、伸舌正常，四肢肌力4级，肌张力正常，浅感觉正常，双膝反射消失，克布氏征阴性，巴氏征未引出。 辅助检查:CT平扫示多发性脑挫裂伤；外伤性蛛网膜下腔出血；左枕部硬膜外血肿；枕骨左侧骨折。 临床诊断：多发性脑挫裂伤；外伤性蛛网膜下腔出血；左枕部硬膜外血肿；枕骨左侧骨折。主要健康问题1. 意识障碍2. 疼痛：头痛3. 潜在并发症4. 知识的缺乏5. 营养失调：低于机体需要量6. 有皮肤完整性受损的危险7. 有误吸的危险护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施意识障碍患者神志清楚，病情平稳1.环境：保持环境安静、整洁、舒适，减少不良刺激，病室光线要柔和；2.休息与活动：应卧床休息，保持床单位干净整洁、舒适；长期昏迷者应按时活动患者关节，防止关节强直；3.病情观察：每2h测生命体征、瞳孔、意识变化1次，发现异常及时汇报医生；4.饮食护理：给予营养丰富、高热量、易消化的饮食；昏迷24h以上鼻饲流质，每4h1次,并记录出人量，必要时遵医嘱予静脉营养；5.用药护理：遵医嘱按时使用脱水剂，并且注意观察用药后的反应；6.心理护理：向家属解释意识障碍发生的原因以及病情严重程度，交代需要家属配合的事项，争取家属的支持与理解；尊重意识障碍患者人格障碍，协助完成各项基础护理；7.日常生活护理：每日于床上擦浴1次，注意保暖；注意口腔卫生，每日清洁口腔2次，做好大小便护理；8.保持呼吸道通畅，患者取平卧、头偏向一侧。疼痛：头痛患者头痛得到了缓解1.饮食护理：一般给予易消化的饮食，但剧烈头痛、呕吐频繁者应暂时禁食；2.休息与环境：主要依据头痛的病因而定，剧烈头痛应绝对卧床休息；保持环境安静、整洁、舒适，减少不良刺激，病室注意光线要柔和；3.病情观察：注意观察患者头痛的性质、程度及伴随症状；4.用药护理：告知止痛药物的作用和不良反应，指导患者遵医嘱正确用药；5.心理护理：有头痛头晕的患者，应加强心理护理，理解同情患者，安慰解释，指导患者身心放松。潜在并发症现患者未发生并发症1.体位与休息：床头抬高15-30，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅压；病人应卧床休息，避免情绪激动而增高颅压；2.病情观察：严密观察病人神志、瞳孔及生命体征的变化，及时记录；如有病情加重症状，及时向医生反映，采取积极抢救措施；3.氧疗护理：保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入，及时清除患者呕吐物；对出现意识障碍的患者，应配合医生及早行气管切开术，定时为患者翻身、拍背，防止肺部感染；4.用药护理：遵医嘱使用脱水、抗炎、降颅压、抗癫痫等药物；输液速度宜慢，使用脱水剂时速度宜快，并观察用药后的反应；5.饮食护理：给予高纤维的食物，防止便秘；6.活动：指导功能锻炼，为患者做肢体被动运动。知识的缺乏使家属了解了部分疾病的相关知识1.耐心向家属讲解相关疾病的知识；2.进行必要的健康教育和介绍。营养失调：低于机体需要量患者现经口进半流质饮食1.评估患者营养情况，包括毛发、眼睛、口角、皮下组织及肌肉等；2.病人予以清淡、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维的食物，多食水果及蔬菜，避免辛辣刺激性食物。有皮肤完整性受损的危险患者皮肤完整无破损1.保持床铺清洁