甲状旁腺功能医学

甲状旁腺功能,甲状旁腺的解剖,一、甲状旁腺素的分子结构,PTH1-84 5%-20% PTH1-34(PTH-N) 很少量 PTH56-84(PTH-C) PTH-M 75%-95%,甲状旁腺激素的作用,PTH,将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羟化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙 血磷,一、甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism）指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素 (PTH)而引起的钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表现为骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙和低血磷等。,分类： 1 原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism) 2 继发性甲旁亢(secondary hyperparathyroidism) 3 三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism) 4 假性甲旁亢（pseudohyperparathyroidism ),甲状旁腺功能亢进,二 定义： 原发性甲旁亢(primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的 PTH 合成、分泌过多而导致的钙、 磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等。,继发性甲旁亢系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭，维生素 D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素 D吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多的 PTH。 三发性甲旁亢系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，见于慢性肾功能衰竭。 假性甲旁亢又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性因子或前列腺素E等,刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨吸收。,原发性甲旁亢,发病机理 1、该病病因目前尚未完全明确 2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传 3、有的病人可能与放射线照射有关 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现: 甲状旁腺单个腺瘤 75- 80% 甲状旁腺增生 10-20%左右 甲状旁腺癌 2%,易患人群,原发性甲旁亢的发病率，在欧美国家自采用血钙筛选检查后，有报告达 1。 中国的自然发病率尚不明了。 女性较男性多见，女与男之比例为24:1。 尸体病理检查的材料表明，老年人中7有甲状旁腺腺瘤。,四 病理生理 PTH不适当分泌增多 骨转换增加、皮质骨骨密度低 近端肾小管重吸收磷降低 骨膜下骨吸收甚至髓质的纤维化 和囊性变(棕色瘤、纤维囊性骨炎） 尿磷排出增多 骨钙溶解释放入血 肾小管、肠道吸收钙的能力加强 高钙血症 尿钙增多 尿磷增多 低磷血症 迁移性钙化、胰腺炎 肾石病（肾钙化、肾结石、 多发性胃、十二指肠溃疡 尿路感染、肾功能不全）,临 床 表 现 发病年龄 较大，女性多于男性,高钙血症的表现,精神神经表现： 失眠烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧烈的头痛，血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷 消化道表现： 血清钙大于3mmol/L时，由于消化道平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱 心血管表现： 典型的心电图改变为Q-T间期缩短,高钙血症的表现,运动系统表现： 近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复 泌尿系统表现： 高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症； 由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。,骨骼病变,广泛的骨关节疼痛： 下肢和腰部全身 严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。,骨骼病变的程度,骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松 ： 骨囊肿：此表现可为原发性甲状旁腺功能亢进症的唯一表现。 棕色瘤或破骨细胞瘤： 病理性骨折：,甲旁亢性肾脏病变,影响肾小管的浓缩功能尿钙、尿磷排泄量增多多尿、多饮 多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或草酸、磷酸盐混合性的。近年来肾结石的发生率较低，仅1025%。 肾钙化：多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这与钙在肾小管上皮的沉积有关， 肾功能减退：有三分之一的患者有不同程度的肾功能障碍,其它病变,软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。 皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。 高血压：发生率可达50%，可能与肾功能减退有关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高血压。 贫血：重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。 胆石症：胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻性黄疸。,实验室检查,血钙升高： 正常成人血清总钙 2.102.63mmol/L 2.65mmol/L 偏高 2.75mmol/L 高钙血症 血整分子PTH 升高：升高或高限水平，即可确诊为原发性甲旁亢 血清碱性磷酸酶升高：在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高。 血浆1，25（OH）2D升高：本病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆1，25（OH）2D含量增高。,实验室检查,尿钙： 24小时尿钙排量 我国成人24小时尿钙排量1.95.6mmol（75225mg）甲旁亢时尿钙排量增加。24小时尿钙250mg（女性）和300mg（男性）有诊断意义。 主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。 尿磷： 24小时尿磷排量 正常24小时尿磷小于1克，甲旁亢时常增高。但受饮食因素的影响，其诊断意义不如尿钙排量那么重要。尿磷清除率（Cp）对甲旁亢有6070%诊断意义。,实验室检查,血磷： 正常成人空腹血磷 0.871.45mmol/L， 1.45mmol/L 高血磷 0.87mmol/L 低血磷 肾功能测定： 肾功能本身也影响血清离子钙浓度、PTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。 骨转换生化测定 骨吸收指标：血清（浆）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap 骨形成指标：血OC、ALP、PICP,影像学检查,X线检查：对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，最早的X线 征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。 颈部及纵隔CT：上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm。 颈部超声检查：有效率为70%79%,可以发现0.5-1cm的肿瘤，假阳 性仅4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。 放射性同位素检查： 可检出直径1cm以上的病变。 选择性甲状腺静脉取血测iPTH：此项检查为创伤性 。 选择性甲状腺动脉造影：由于该检查可致严重的并发症，慎查。,诊 断,常见于2565岁，起病缓慢，病程长；患有尿路结石，和（或）广泛的骨骼脱钙病变，骨病变处疼痛，有或没有发生过病理骨折。 血钙3.0mmol/L，血磷0.650.97mmol/L，限钙饮食后尿钙排出量5mmol/24h。 血碱性磷酸酶增高。 甲状旁腺素增高。 甲状旁腺彩色超声或CT检查，或甲状旁腺99m锝扫描，可见甲状旁腺肿瘤征象。 诊断不明确时，可进行肾小管回收磷（TRP）试验、快速静脉输钙试验、骨活检等。,多发性骨髓瘤：可有局部和全身骨痛、骨质破坏 、 高钙血症。血ALP正常或轻度增高，血PTH正常或降低。,（一）高钙血症的鉴别,2. 恶性肿瘤 （1）肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺、和卵巢肿瘤的溶骨性骨转移癌 。骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下，血磷正常，血PTH正常或降低。临床上有原发肿瘤的特征性表现; （2）假性甲旁亢 肿瘤(非甲状旁腺)能分泌 体液因素如PTH类物质、前列腺素和破骨性细胞因子等引起高血钙 。病情进展快、 症状严重、常见有贫血。,3. 结节病(sarcoidosis) 有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高（累及 肝引起），与甲旁亢相似; 但无普遍性脱钙; 血PTH正常或降低; 皮质醇抑制试验可鉴别（血钙降低） 。,4 . 甲状腺功能亢进症： 由于过多的T3使骨吸收增加，约1/3的病人有高 钙血症，尿磷增多，伴有骨质疏松。甲亢临床 表现易辨认，PTH多数降低，部分正常。如果 血钙持续增高。血PTH亦升高，应注意甲亢合 并甲旁亢的可能。,5. 良性家族性高钙血症 较少见，为常染色体显性遗传，无症状，高 血钙，低尿钙2.5mmol(100mg)/24hr，血 PTH正常或降低。,（二）代谢性骨病的鉴别,1.骨质疏松症 血清钙、磷和ALP都正常，为普遍性脱钙； 牙硬板、头颅、手等X线无甲旁亢样特征性 骨吸收增加的表现。,2.骨质软化症 血钙、磷正常或降低，血ALP和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。骨X线有椎体双凹变形、 假骨折等特征性表现。 3.肾性骨营养不良 骨骼病变有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化和 骨质疏松4种：血钙值降低或正常，血磷增高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。,手术治疗,适合手术者，应手术切除腺瘤或增生腺体。 注意术后低钙血症的处理，积极补钙及维生素D 症状轻，年纪大，体弱者不能手术者，可试用药物,无症状仅有轻度高钙血症的病例应追随观察。 若有以下情况要考虑手术治疗: 血钙高于3mmol/l（12mg/dl）。 血PTH高于正常值2倍以上。 骨病X射线表现。 活动性尿路结石。 肾功能减退。 严重的精神病、溃疡病、胰腺炎、高血压。,手术治疗,一般治疗,限制饮食钙量，补充钠、钾、镁，禁用噻嗪类 利尿剂、碱性药物或抗惊厥药物。可服H2受体拮抗 剂，甲氰咪胍0.2g3/日，还可加用雌孕激素。 降钙素：鳗、鲑鱼降钙素，肌肉注射， 具有降血钙和止通及抑制破骨细胞活性等作用。 磷酸盐类：应用时注意肾功能变化。,高血钙危象治疗,血清钙15mg/dl（3.75mmol/L）时，可发生钙危象 抢救不及时可能危及生命。 即使无典型临床症状，亦应按危象处理 输液：迅速扩充血容量，在心、肾功能允许的情况下， 可快速给4-8L/24小时。 二磷酸盐：帕米膦酸二钠 或者唑来膦酸 利尿： 可选用速尿20-100mg肌注或静脉,高血钙危象治疗,降钙素 透析： 可采用无钙透析液进行血透或腹膜透析。 糖皮质激素静滴,甲状旁腺功能减退症 hypoparathyroidism,甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是指PTH分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。,概 述,PTH 合成 释放 与靶器官受体结合 最后发生生理效应 甲旁减的病因：PTH生成减少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障碍 临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作 低钙血症、高磷血症,任何环节障碍,甲旁减,分 类,继发性甲旁减 特发性甲旁减 低血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假-假性甲旁减 假性特发性甲旁减,PTH作用障碍,PTH生成减少,PTH分泌受到抑制,PTH结构异常无活性,病因,一、继发性甲旁减 1.甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤 2.甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起 二、特发性甲旁减 1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病 三、低血镁性甲旁减 镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减,病因,四、新生儿甲旁减 因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。 五、假性甲旁减 六、假-假性甲旁减 七、假性特发性甲旁减,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,病理生理,病理生理,神经肌肉兴奋性,白内障,手足搐搦 惊 厥,神经肌肉兴奋性,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,低血钙 高血磷,临床表现,甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度 一、神经肌肉应激性增加 指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩击征（Chvostek征）（+） 束臂加压试验（Trousseau征）（+）,临床表现,二、神经、精神症状 惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作 长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等） 少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿 自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛 精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病,临床表现,三、外胚层组织营养变性 白内障（50%） 牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变 皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病） 四、其他 转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化 心电图QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波 脑电图癫痫样波,实验室检查,一、PTH生成减少或分泌受抑制 血清总钙2.2mmol/L低血钙 有症状血清总钙1.88mmol/L，游离钙0.95mmol/L. 血磷或正常 血PTH或正常 血镁（一般0.5mmol/L） 碱性磷酸酶正常 二、PTH作用障碍或结构异常 血PTH ,诊 断,有手足搐搦反复发作史 面神经叩击征和束臂加压试验阳性 血钙（常2mmol/L） 血PTH 或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加 PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）,鉴别诊断,一、假性甲状旁腺功能减退症 显性或隐性遗传性疾病 由于PTH受体或受体后缺陷，周围组织（肾、骨）对PTH无反应（PTH抵抗） 典型患者伴发育异常、智力障碍、体态矮胖、脸圆、掌骨（跖骨）缩短、对称性第4、5掌骨缩短 低钙血症、高磷血症、甲旁减的症状和体征 血PTH 部分患者可表现为：腰椎、股骨骨质疏松、纤维性骨炎 排除肾功能不全、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等,鉴别诊断,假性甲旁减分型和型 静滴200U PTH后，尿cAMP与尿磷不增加为型，尿cAMP增加，但尿磷不增加为型 型分为a、 b、 c三个亚型 a、 c型常伴掌骨、趾骨变短以及营养发育异常 b型表型正常,鉴别诊断,二、假-假性甲旁减 家族遗传性，有假性甲旁减的体态异常，但无生化异常，血钙、血磷、血PTH均在正常范围。 三、假性特发性甲旁减 PTH合成无障碍，可能是PTH原不能裂解为有活性的PTH，靶细胞对外源性PTH的反应正常,鉴别诊断,四、严重低镁血症（血镁0.5mmol/L） 低钙、高磷、PTH、低镁、手足搐搦 纠正低镁后，血钙、血PTH恢复正常 五、特发性体质性易痉症 系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，蚁痒及痉痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、