麻醉科制度最终修改版.docVIP

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麻醉科质量与安全管理制度一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理(一)、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。(二)、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。(三)、科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。(四)、按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。(五)、提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。(六)、对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理(一)、定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。(二)、按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。(三)、充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。(四)、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。(五)、严格执行手术安全核查及手术风险评估制度。(六)、严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。(七)、新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。(八)、严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。(九)、围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉病人的分类1、参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I级ASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命；第六级：确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。二、麻醉分级1、一级麻醉：低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。2、二级麻醉：常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。3、三级麻醉：心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。4、四级麻醉：复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。三、麻醉医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师麻醉权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级12级手术病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一、二级麻醉，气管插管术等。掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班。2、高年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级23级手术病人的麻醉、二、三级麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师可独立开展ASA分级23级手术病人的麻醉、二、三级麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。4、高年资主治医师可独立开展ASA分级34级手术病人的麻醉、三、四级麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。5、低年资副主任医师可独立开展ASA分级45级手术病人的麻醉、四级麻醉。负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作6、高年资副主任医师指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外。7、主任医师巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外，主持开展新项目新技术、极高风险手术麻醉等。五、 授权与再授权麻醉医师个人提交申请，交麻醉科质量与安全管理小组进行讨论，将讨论意见上报医务部，医务部组织医疗质量与安全管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权每年1-2次根据其工作情况进行评价与再授权。六、责任制度1、工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。2、下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或科主任，严格按照医院三级医师负责制执行3、下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。七、麻醉审批程序麻醉科主任按医师级别、资格分级授权确定每例手术的主麻、副麻名单，原则上按职称和业务能力划分，必要时可根据具体情况统筹安排，确保医师级别与麻醉权限相对应。原则上，不批准越级麻醉，特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。有疑难危重病人时，按照疑难危重病例讨论制度，进行麻醉前的疑难病历讨论。八、麻醉审批权限1、择期手术的麻醉由科主任审批。2、急诊白班、夜班及节假日手术的麻醉由二线医师审批。遇特殊情况时，上报科主任。九、特殊麻醉审批权限1、高度风险麻醉高度风险麻醉是指ASA分级-级的手术病人，或是麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须按照麻醉科重大疑难危重病人讨论制度，进行科内讨论，并将讨论结果经科主任签字同意后上报医务部，由医务部负责人决定是否手术或提交业务副院长审批，获准后，在麻醉科主任负责下，组成麻醉小组实施麻醉。2、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急向科主任上报并审批。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。3、新技术、新项目新技术、新项目须经科内讨论，上报医务部，由医务部备案并审批。麻醉科术前访视制度一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(AS风险评估)，重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。二、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。三、如患者术中出现特殊情况，需要对麻醉方式进行变更时，麻醉医师应及时对患者家属或其委托人再次告知，经签字同意后方可实施；四、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。五、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。六、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。麻醉术前访视细则1、 术前访视一定要引起麻醉科医师的重视，并且一定要仔细的对患者的病情做到心中有数。2、 其目的： 1、详细了解病人的有关病史，检查结果和精神状态。2、指导病人熟悉有关的麻醉问题，解除病人的焦虑心理。3、与外科医师交流并取得一致的处理意见。4、完成麻醉知情同意书、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书和麻醉术前访视记录单的签字工作。3、 一线医师或二线医师应尽量争取同时术前访视病人。如时机不成熟时，可分别访视。4、 在访视过程中必须携带听诊器、麻醉知情同意书、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书及麻醉术前访视记录单、血压计。麻醉同意书及麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书签字完毕后，夹在病历中。术前访视单有特殊情况，拿回科里，第二天晨交班时进行科内术前评估和交流。连台手术或手术较多时可避免搞混。5、 常规手术的病人要自己亲自做术前访视工作： 1、白班的医生，手术结束后去看病人。2、急诊班的医生，接班后去看病人。3、下夜班的医生由白班或常白班的医生去看病人。4、特殊情况由科主任协调。6、 麻醉知情同意书、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书及麻醉术前访视单的填写要求及程序：1、任何麻醉与手术必须具备麻醉知情同意书和手术同意书。二者缺少任何一种，均不能进行麻醉与手术操作。2、科主任安排好第二天择期手术后，麻醉科医生根据安排的手术填写麻醉同意书。在医生站中阅览电子病历，大致了解病人的相关情况并填写术前访视单的相关内容。3、到病房看病人，交待相关问题，详细了解该病人的病史及检查结果。签署麻醉同意书、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书和术前访视单(包括签名、关系、日期)。并放入病历中。4、如果病人或家属均不在病房，将同意书放入病历中，并通知主管医师或值班医师，第二天再交待病情并签字。5、签字必须由患者本人或由签署了授权委托书的家属来签字，或者二者都签。7、 实习医生、进修医生、未取得执业医师资格证（或助理证）者，不得单独访视病人。8、 与患者及家属沟通的基础上，加强与外科主管医师的沟通和协商，包括患者近期情况；病情有变化，但检查未跟上；不正常的检查结果复查；请相关科室会诊；备血情况；其它特殊要求。9、 如有以下情况，应向二线医师汇报，并征求科主任意见，在科内讨论后决定相应方案：1、严重慢支、肺气肿（COPD）、哮喘、呼衰、肺功能不正常者；2、严重心律失常：多源性频发室早、房颤（心室率大于100次/分，阵发性室上速，窦缓（大于二度房室传导阻滞），病窦综合征；3、严重的高血压（血压大于180/110mmHg，未经内科正规治疗，或治疗后血压波动较大者），心衰（EF45mmHg）4、凝血功能异常（血小板低下，凝血四项不正常，针眼处淤青或有淤血斑），或怀疑有血液系统异常者（血友病、白血病等）。十、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。十一、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。十二、如患者术中出现特殊情况，需要对麻醉方式进行变更时，麻醉医师应及时对患者家属或其委托人再次告知，经签字同意后方可实施；麻醉恢复室管理制度一、麻醉复苏室在麻醉科主任领导下，由分管的主治医师一名和复苏室护士一名共同管理。二、麻醉复苏室人员要有较高的专业理论知识，并进行定期的培训与考核。三、坚守工作岗位，不准擅自离岗，密切观察病情，做好各项记录。准确记录患者进、出复苏室的时间。四、各种抢救药品、物品、设备保持良好备用状态。五、严格执行消毒隔离制度。六、严格交接班，认真执行岗位责任制，及时完成病历书写。七、严格按照转入、转出麻醉复苏室交接流程及内容认真执行。八、有麻醉复苏室病人转出标准，由麻醉医生判断患者是否达到出室标准，并决定患者出室时间。九、发生紧急情况时，严格按相关应急预案处理。乌鲁木齐市友谊医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：（1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。三、工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医办； （二）医办复核认定后，提交医院质量与安全管理委员会会讨论通过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“乌鲁木齐市友谊医院麻醉医师资格准入申请表”(见附件) ，交本科室主任；（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医办；（五）医办组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院质量与安全管理委员会会讨论通过；（六）对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医办，医办提交医院质量与安全管理委员会会讨论通过；（七）质量与安全管理委员会会主任签批；（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医办备案。 三、监督管理（一）医办（质控办）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定追究其责任。 衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀节莃螁罿莄薈蚇羈肄莁蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袈羅肈蚅螄羄膀蒇蚀羄芃蚃薆肃莅蒆袄肂肄艿螀肁芇蒄螆肀荿莇蚂聿聿薂薈肈膁莅袇肈芃薁螃膇莆莃虿膆肅蕿薅膅膈莂袄膄莀薇袀膃蒂蒀螆膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莇蚄袆螇肆蒇螂袆腿蚂蚈袆芁蒅薄袅蒃芈羃袄膃薃衿袃芅莆螅袂莇薁蚁袁肇莄薇袀腿薀袅羀