麻醉前评估与准备ppt课件

麻醉前病情评估与准备 preanesthetic evaluation and preparation,麻醉科 李欣洁,接手术通知,麻醉排班,各手术科室一般在前一天上午把手术通知单送达麻醉科,一般由主任或住院总医师进行排班,术前访视病人,术前准备,一般由主麻医师完成，是重要环节,手术麻醉的实施,由主麻医师及其助手完成,术后病人的处理,转送PACU、ICU或送回病房,病人准备、术前用药、药械准备等,麻醉工作流程,麻醉前病情评估与准备 重要性,围手术期潜在的危险因素(risk factors) 大多麻醉药（治疗指数仅34） 手术创伤和出血 可能并存有严重的内科疾病 老龄化社会 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致 疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血及复杂程度 术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复,是保障手术病人安全的重要环节,记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量） 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 术中生理机能监测与调控,病人承受能力,老龄化 20岁 vs. 80岁 百岁换股骨头 器官功能不全 冠心病 冠脉搭桥 瓣膜病 换瓣 肺气肿 肺减容手术 心肺肝肾晚期 器官移植,病情和手术的复杂性,普通外科手术 合并严重内科疾病 复杂手术的特殊性 低温 控制性降压 急性心梗绿色通道 入院30min内造影 发病6hr内手术,深低温停循环,几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加,Off Pump CABG,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“只有小手术，没有小麻醉” 美国从法律上将手术室内 “船长”的位置由外科医生 交给麻醉医生,麻醉医生是手术室的“船长” 比内科医生熟悉外科手术时的病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术,麻醉前病情评估的目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率,麻醉前访视的步骤与方法,复习病历（史）Patient History and Symptom Review 分析各项术前检查和化验结果 Laboratory Tests 访视病人和系统检查 Physical Examination 进行麻醉和手术风险判断 知情同意 Informed Consent,麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况 外科情况(surgical illness) ：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度 内科情况(medical illness )： 明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备 明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施 必要时请有关专科医师会诊(consultations with other specialists)，协助评估,复习病史 Patient History and Symptom Review,三大常规(Blood and urine routine tests) 凝血机制Coagulation studies 肝肾功能Liver and kidney functions 心电图(Electrocardiogram、ECG) 线胸片Chest radiographs 水电解质酸碱平衡serum electrolyte measurements、血糖glucose 肝炎方面的检查、HIV,分析各项术前检查和化验结果 Preoperative Laboratory Tests,观察病人的全身情况(general condition)： 应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征vital signs 体温、血压、脉搏和呼吸,访视病人和系统检诊 Physical Examination,有无呼吸道的急、慢性感染： 有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等,呼吸系统 Respiratory system,系统回顾 system review,肺部pulmonary 观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征） 有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。,肺功能（pulmonary function）检查（最基本的指标） 肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。 MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。 动脉血气分析（arterial blood-gas analysis）,简单易行的肺功能估计方法有： 胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者 吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级,心血管系统cardiovascular system,与麻醉风险相关 心血管疾病的类型： 先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常 心功能状态 超声心动图 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能 （EF25%高危病人）,心脏功能的临床估计,心脏功能的临床估计方法有以下几种 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能 心脏功能分级及其意义 心功能 屏气试验 临床表现 心功能与耐受力 级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短 级 2030秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短 恰当，麻醉耐受力仍好 级 1020秒 必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分 活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加 级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。麻醉耐受力极差 任何轻微活动即出现心慌气短。 手术必须推迟,简易的方法判断病人的心肺储备能力 屏气试验 爬楼梯试验 6分钟步行试验,肝肾功能 Liver and kidney functions,肝肾功能不全对麻醉的影响 麻醉本身对肝肾功能的影响,其他方面 Other Problems,血液系统疾病(Bleeding Problems) 内分泌系统(Endocrine disturbances) 神经系统(Neurologic Disease) 个人史(History) 妊娠并存外科疾病(Pregnancy),危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%） 年龄80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间300分钟 4.9 大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,美国麻醉医师协会（ASA）标准分级 级别 评估依据 麻醉风险 健康，发育良好，各器官功能正常，耐受良好。 低 重要器官功能轻度异常，代偿健全，可耐受。 较小 有严重系统疾病，器官功能近失代偿，耐受差。 较大 有严重系统性疾病，功能失代偿，有生命威胁。 很大 病情危重，濒临死亡。 极大,风险判断结论,手术禁忌证 vs. 手术麻醉风险判断 功能 好 vs. 坏 高危、中危、低危,知情同意 Informed Consent,是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文书 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系，防范医疗纠纷,麻醉前用药 （premedication）,目的 镇静、遗忘作用 减轻焦虑，利于诱导平稳 镇痛 减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛 抑制呼吸道腺体分泌 调整自主神经功能,遗忘（amnesia） 逆行性遗忘（retrograde amnesia） 不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘（anterograde amnesia） 不能再储存新获得的信息,咪唑安定-顺行性遗忘 无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少全麻中知晓（awareness）,全麻中知晓发生率,国外 全麻为0.13% 心脏、产科 1%,国内 全麻为1.52 % 心脏手术 6 %,USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi-center ( 19576例 ),美国每年20,000,000例麻醉 0.13% 的知晓发生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人术中发生知晓,全麻中知晓(recall),感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕 感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话,麻醉中知晓,导致 3050%患者发生严重的情感和精神健康问题 (Serious emotional and mental health problems),麻醉前常用药 安定镇静药： 咪唑安定、安定 催眠药： 巴比妥类 镇痛药： 阿片类类 抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱 H2受体阻断药：非常规用,基本原则 根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间 注意事项 需酌减镇静药、催眠药、镇痛药： 一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；1岁以下不用 需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、紧张激动、甲亢 禁用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇 抗胆碱药 剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大 宜不用或少用抗胆碱药 者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜 多种麻醉前用药复合时，应酌减,麻醉和手术前准备,临床意义 麻醉和手术前准备的目的 在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态 提高病人的麻醉耐受力和安全性 避免麻醉意外的发生 减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行,麻醉前准备的任务 做好病人体格和精神方面准备 给予恰当的麻醉前用药 做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备 许多麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）,术前准备的临床要点,全身情况,术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机 改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素 术前准备原则： 控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,心血管系统,主要危险因素： 充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术 次要危险因素： 糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄 术前准备的首要关键是心功能的状况和改善,肝肾,重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术 对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变 肝功能不全病人常出现凝血机制异常 明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。,内分泌系统,甲状腺功能亢进者 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂） 癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,血液系统,着重了解病人异常出血情况 凝血机制检查,胃肠道,择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃 目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外 胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢 成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水23小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小时，禁水23小时 有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作 饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管,是否停用麻醉手术前的治疗用药,不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（