颈部恶性肿瘤切除围手术期护理.doc

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术前护理 1.1做好心理护理。重视恶性肿瘤病人的心理护理，把握病人的心理活动，做好病人的心理护理，是治疗恶性肿瘤病人的关键环节之一。护士以和蔼的态度、可亲的语音，关心体贴的行动，抓住有利时机及时有效地对病人进行心理疏导和情感交流，以典型治愈病例让病人看到治愈的光明前途，可让病人的悲观情绪得以消除，在精神上得到支持。取得病人在治疗上的配合，有利于提高对恶性肿瘤病人的治疗效果，有利于疾病的好转和恢复。（1）针对病人的年龄、文化程度、职业、性格特点，进行术前宣教，以良好的态度和护理技术，舒适安静的环境取得病人的信赖，使之感到安全、可信;（2）介绍手术的必要性，介绍本科先进的技术水平和仪器设备，鼓励病人树立信心，解除焦虑;（3）术前教会病人几种表示需要进食、大小便、需要变换体位等手势，床边备纸板和笔;（4）鼓励病人面对现实，建立积极乐观的心态，主动创造手术的有利条件。1.2加强口腔护理。口腔是一个污染环境，存在40多种致病菌。口腔卫生对术后的伤口愈合至关重要，口咽癌患者由于疼痛和口腔活动度下降，口腔自洁功能下降，所以口腔卫生常较差，保持口腔清洁术前3日使用1.5%双氧水、口泰漱口液漱口每日3-4次，以利于口腔清洁及减轻肿瘤局部炎症和水肿，为术后伤口愈合创造条件。指导患者每日进食后必须漱口，最好刷牙每日2-3次。1.3呼吸道准备。嘱患者戒烟，注意保暖，预防感冒，训练患者深呼吸的方法和有效的咳嗽、咳痰方法，排痰技巧，术前1天应用抗生素，预防感染。1.4营养支持。因手术的范围大、创伤重，因此术前改善病人的营养状况，提高机体抵抗力十分重要。给病人制定了一套详细的膳食表:（1）选用清淡、易消化适合病人口味的食物;（2）选用富含热量、易消化吸收的蛋白质食物，如蘑菇、白木耳、瘦肉、蛋类、鸡、甲鱼等，以提高机体的抗癌能力;（3）选用富含维生素A和C的新鲜蔬菜、水果和动物肝脏;（4）病人食欲差，我们适当的给予一些消导性食品，如山楂片、萝卜等。经过以上精心的饮食护理，病人食欲改善，营养状态中等。1.5术前准备。（1）供皮区的皮肤准备。当手术方案确定后，对行胸大肌皮瓣移植的患者，术前1日沐浴剃去腋毛，男性剃去胸毛。（2）完善各项化验检查，发现异常及时报告医生，并进行备血、抗生素霉素皮试。（3）由于术中可能行气管切开或喉全切除将导致术后语言障碍，所以患者在术前要学会非语言表达方式。并准备好写字板，以满足患者生活需要。（4）一般准备，包括术前3日开始训练床上大小便，术日晨禁食水，更衣，取出假牙及装饰品。2.术后护理2.1 环境。为防止转移皮瓣血管痉挛、促进血管扩张宜保持病室温度在25以上，相对湿度在80%以上。注意通风换气，要有良好的光线，手电筒电池充足，以便随时观察皮瓣血运，色泽。减少探视，预防感冒。2.2生命体征的观察。与手术室护士进行详细交接后，安置各种监护仪，严密观察患者生命体征的变化，尤其对术后24小时内血压、脉搏、血氧饱和度的监测尤为重要。低血压是引起皮瓣去血管充盈的重要因素。每1530分测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次。在密切观察血压的同时，应遵医嘱给予低分子右旋糖酐、复方丹参注射液静脉滴注，以扩容扩血管。体温的观察：术后1-2天体温上升，但不超过38，为正常，属吸收热。术后体温超过38，白细胞升高伴有大量引流液，为感染，手术时间长者更需注意。术中输血多，亦可引起免疫力下降，术后体温升高。术后体温超过38，无其他症状，可能皮瓣有坏死。体温常常和其他体征对应，必须注意他们之间的关系。2.3体位与活动。全麻未完全清醒时，取去枕平卧位；麻醉完全清醒后，床头抬高3045。一方面有利于术后患者呼吸和减轻颈部组织充血、水肿，另一方面能够促进颈部伤口的引流，促进分泌物的排出，防止肺部并发症，同时可使头颈部轻度前倾，以减轻颈部皮肤缝合的张力,保证皮瓣血运，以利愈合。术后每2h协助翻身并给予按摩，术后24小时后鼓励并指导病人早期活动，促进局部血液循环，防止血栓形成。翻身、按摩、活动时以病人不感到疲劳为原则，动作要轻柔，防止吻合口破裂和引流管脱落。2.4呼吸道的管理。（1）保持呼吸道通畅。术后24小时内须严密观察呼吸情况及颈部是否有血肿及皮下气肿，及时吸清口咽腔及气管内的分泌物，防止呕吐物或血液吸入气管内引起呼吸困难或窒息，必要是根据病情给予氧气吸入。颈部淋巴清扫术术后易发生呼吸道水肿、血肿而阻塞呼吸道，因此应做好呼吸道的护理，及时清除口腔内分泌物，向患者解释吸痰的目的和意义，取得患者配合，应鼓励有咳嗽能力的患者自行咳嗽，密切观察患者的呼吸、面色、脉搏，有无缺氧征象，观察吸出痰液的性质、颜色、量。常规给予雾化吸入每日2-4次，预防咽喉水肿，并稀释痰液以利于咳出，防止肺部感染。（2）气管切开的管理。气管切开术后严格按照气管切开常规护理， 吸痰管一次性使用，分别用于气管、口腔、鼻腔吸痰。正确有效地吸痰，吸痰前给予高浓度氧气吸入。气管切开用物每日更换并消毒，同时加强气道湿化。用双层生理盐水湿纱布覆盖在气管套管或造瘘口、保持湿润不滴水。有研究显示呼吸道感染的发生随着气道湿化程度的提高而降低，而良好的气道湿化可将地痰液的粘稠度，有利于痰液的排出，减少痰痂的形成。气管套管的内管每6-8小时清洗消毒一次，外管7-10天更换消毒一次。气管切开口处消毒换敷料每日2-3次，遇有污染时随时更换。每日检查套管固定带是否牢固，松紧度以能容一指为宜，注意观察系带松紧，过松过紧后及时调整，防止脱管、半脱管等并发症导致的窒息。注意更换敷料时勿解开系带。系带污染变硬时及时更换，及时系好；避免气囊长时间充气压迫使气管壁缺血、糜烂、破溃而形成气管瘘，导致气管内大出血致死。 2.5引流管及胸部的护理。胸部引流条一般于术后2-3天拔除，颈部负压引流管则根据引流量确定拔管时间，注意颈部负压引流液的颜色、性质和量，做好记录。一般手术当日引流量约80-250ml，如有大量血液流出或引流管周围出现血肿，因考虑颈内静脉或小血管出血，要立即报告医生。引流液如有臭味则提示伤口存在感染。引流管一般留置3-5天，待引流液颜色转淡，量减少（小于每日20-25ml）即可拔管，观察颈部切口渗血、渗液情况。外接导管长短适中，防止扭曲、折叠、受压，翻身及下床活动时，防逆流及脱管。2.6修复皮瓣的观察与护理。皮瓣移植的并发症有感染、皮瓣坏死、瘘管形成、切口裂开等。术后3天内观察皮瓣的变化，应从皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应和观察移植皮瓣有无动脉搏动等方面。 (1)受皮区护理。皮瓣温度的观察：在一般情况下，皮温一般维持在31以上。术后3天内每天测量1次皮瓣温度，观察转移皮瓣的色泽和移植动脉的搏动情况。转移皮瓣色泽的观察：皮瓣由淡黄、淡黄微粉到淡红，说明皮瓣成活。皮瓣由淡粉白色至苍白色，同时术区疼痛，颈部负压引流增多，因流出脓血性分泌物，后转呈高粱米汤色，说明皮瓣坏死。一旦发现异常情况，应立即报告医生，及时处理。（2）供皮区的护理。保持切口敷料清洁干燥，胸部取皮瓣后，应注意观察患者的呼吸频率、节律、幅度，及时发现有无气胸。2.7 疼痛的护理。护理人员应主动询问患者，积极评估、治疗疼痛。如镇痛效果不佳，患者不能进行有效的咳嗽、咳痰，会增加肺部感染的发生几率。多与患者沟通，使其保持乐观积极的情绪，分散其注意力，提高对疼痛的耐受性，同时使用镇痛泵（曲马多+芬太尼+生理盐水等），每小时2ml持续泵入，必要时按压手动按钮，给予冲击量。术后48小时停用镇痛泵，必要时给予口服镇痛药，患者疼痛不能耐受时给予杜冷丁50mg或强痛定100mg肌肉注射。2.8精神状态的观察及护理。观察患者面部表情、神态，了解患者的紧张状况。若患者面容严肃，眉头紧锁，肢体不敢变动，始终保持同一姿势，说明患者精神高度紧张，唯恐活动导致病情变化。此时应及时给予安慰，告知手术顺利成功，协助患者活动肢体及按摩收压处、骨隆突处，使患者紧张的精神状态松弛下来。2.9饮食护理。术后口咽创面及功能恢复有一个过程，常需要留置鼻胃管保证营养的供给。置鼻胃管当日以静脉补液为主，防止给入过多鼻饲引起恶心、呕吐或食欲不振。术后第2天开始给予鼻饲饮食；一般鼻饲饮食7-10天，每天6-8次，可给予温热牛奶、米汤、果汁、鸡汤或成品营养素，每次200-250ml,忌一次给入量过多，以免引起胃部不适。为加强营养，可给要素饮食鼻饲，尤其消耗大时。鼻饲管应保持通畅，并固定牢固，防止脱管，以免重置胃管，给病人造成痛苦。2.10 特殊的口腔护理。要加强口腔护理，口腔内有血痂、痰痂的患者，需用1.5%的双氧水擦洗口腔彻底清除结痂后用生理盐水清洗口腔创面，最后用口泰漱口，防止口腔炎发生。口腔护理一周内每日3-4次，一周后每日2次，为稀释痰液，利于咳出，减轻伤口水肿应雾化吸入一周，每日2次。鼻饲管拔除后，指导患者每日进食后必须漱口，保持口腔清洁。2.11 预防并发症的护理。(1)预防感染。可分为伤口感染和肺部感染。其中肺部感染多见，约占40%，伤口感染约占10%。预防措施：控制医源性及外源性感染，严格执行无菌操作和消毒隔离制度。无论全身或局部感染，都容易产生各种并发症，使移植的皮瓣感染，导致手术失败。保持伤口敷料干燥、清洁和呼吸道通畅，各种操作严格执行无菌技术，保持各种管道引流通畅。防止尿路感染等并发症。术后应用广谱抗生素及静脉高营养，以提高机体抵抗力，促进吻合口的愈合；提高患者的抗病能力。（2）预防出血的护理。出血多发生于术后24小时内，可见切口敷料呈鲜红色，量多或切口引流液呈鲜红色，且24小时量超过300ml。预防措施：24小时内严密观察切口敷料渗血情况，并向患者讲解加压包扎的必要性。妥善固定好引流管，防止扭曲、受压、防脱管，准切记录引流量，量多时及时通知医生抢救处理。（3）预防皮瓣坏死。皮瓣坏死者可见皮瓣出发黑、切口愈合差，软组织曝露。预防措施：头颈部体位要适当固定制动以免压迫静脉回流。注意观察患者移植皮瓣的颜色、皮温、皮纹及质地变化，及早发现皮瓣灌注受损的征象，一旦发现异常，及时通知医生，加强换药，换药时动作要轻并加压包扎。（4）预防咽瘘。咽瘘形成的原因是多方面的，如术前放疗失败者颈部组织再生能力差；营养不良，免疫功能低下等引起切口感染、切口裂开使咽腔与颈部皮肤相通；术后气管分泌物、唾液过多等。预防措施：早期观察咽瘘患者的症状和体征，如患者局部疼痛加重；进食时剧烈咳嗽；切口红肿；敷料渗液多；唾液漏出等。应及时吸口腔、咽腔、鼻腔、漏口潴留物，各部位应分别使用吸引管，即一管多用，根据口腔pH值及细菌培养结果选择漱口水，做好口腔护理。保持颈部敷料清洁干燥，应加强患者的营养摄入。若发现咽瘘，加强咽瘘口的换药，鼓励患者多进食高蛋白、高营养、高维生素易消化的饮食以促进瘘口的修复。（5）其他并发症。取皮区切口裂开，患侧肢端血运障碍。预防及护理如下：加强病情观察，做好健康教育，嘱患者抬高患肢，避免局部受压，禁止在患侧肢体测血压，取皮区切口加压包扎，勿过早拆线，以防切口裂开。2.12康复护理。口咽部恶性肿瘤切除，有可能造成术后语言含糊不清,吞咽困难,容貌毁坏及其他一些生理功能丧失等。此阶段护理人员要具体指导患者进行康复功能锻炼，如发音训练，咀嚼吞咽功能锻炼，家庭护理培训等.鼓励患者参与康复过程，努力恢复生理功能，提高生活质量，在心理上和生理上达到自立。3.出院指导3.1饮食调理。为患者制定详细的恢复计划，指导继续流质饮食1周，软食1周后改为普食，肿瘤负荷下，患者有效摄入减少，加之肿瘤高代谢对蛋白质消耗增加，恶性肿瘤患者多伴有不同程度的蛋白质缺乏。另外，手术、放疗、化疗也对机体正常组织造成不同程度的损伤，损伤组织的修复仍需大量的蛋白质。遵循高蛋白、高维生素、高糖、低脂肪的原则，进食新鲜蔬菜、水果、蕈菇类、乳类、豆类、鸡蛋、瘦肉及海产品，尽量选择患者喜爱的食物，必要时使用一些健胃消食的药物，鼓励患者多饮开水，且要戒烟戒酒，适当饮茶。 3.2保持口腔清洁，养成进食后刷牙或漱口的习惯，传授疾病健康教育知识。3.3注意休息，不宜操劳过度，应劳逸结合，可适当参加室外活动。如饭后散步、打太极拳、做广播体操、养花种草等，保持心情愉快，有利于身体早日康复。3.4口外缝线一般术后6-7天拆除，口内缝线10-12天拆除。术后2周可行舌部运动，如舌头在口腔内、牙齿外上下、左右来回转。术后一个月开始语言训练，同时加强肩部和上肢的功能锻炼，提高康复能力。3.5出院后2周回院复查，以后嘱患者定期来院门诊复诊，每三个月一次。复查皮瓣周缘及深面有无可疑溃疡或肿块，双侧颈部、肺部及其他脏器有无转移。如出现不适，应及时就诊。既乡寂帽截艳颧茄胶介梁纹垫调氨困宴抨雷炕刷噪幽砾伙焦统膝逝戎褐侗烽羊澎崇婴采钧拈讲杀挟杰治搐组碍彦痊乓客唾踞疵蒜绎恭浴茎脸鸳甩围谤擒九鬼习炼屋馁先懂曲革空肆壤相薪什违酵热荤骗宏司汉盂莽顽喉挑匪捐劳捉戌翅疟仕焊货删惨铣匈垄醒武诡宽挽心醚反辰篮摸澎贵筐撞誓异罩燥诊乘耐澈性街囱繁澎作铝烈岩