胸部肿瘤内科诊疗常规ppt课件

胸部肿瘤内科诊疗常规 NSCLC SCLC 肺癌的诊诊断及分期检查检查 治疗原则 疗效评价 化疗药物的毒副反应 远处转 移的治疗 肺癌诊断 病史、症状及体征 胸部影像学检查 ：增强CT 明确病理：细胞学（痰、胸水等）；组织 学（CT引导下经皮 肺穿刺、气管镜、纵隔镜、胸腔镜、转移部位切除活检） 分期检查 ：头颅 MRI、颈部及双锁骨上淋巴结超声、腹部超 声（CT）、骨扫描；或PET-CT+脑MRI 基因检测 ：EGFR（血/组织 ）、KRAS（血/组织 ）、ALK（ 组织 ）、T790M、C-MET、等 病理诊断 形态学 免疫组化： 鳞癌：P40，P63，CK5/6 腺癌：CK7、TTF-1，Napsin-A（胃肠道腺癌：CDX-2，乳腺GATA-3，ER， PR；卵巢：CA125，CT-1） 小细胞肺癌：TTF-1，Syn，CD56 胸膜间皮瘤：钙结合蛋白+（必不可少），WT-1+，EMA+，CEA-，TTF-1- ，B72-3-，CDE-15- 基因诊断 EGFR：东亚人群30-40%，EGFR-TKI敏感预测指标（优势人群：女性 ，腺癌，不吸烟） KRAS：10%左右，尚无针对性药物，是EGFR-TKI原发耐药指标 EML4-ALK融合基因：5%左右，克唑替尼敏感预测指标，另：ROS-1 和C-MET扩增亦可作为敏感指标（优势人群：不吸烟，腺癌，EGFR 野生型，年轻，病理学表现为印戒细胞或粘液腺癌） T790M突变，C-MET扩增：EGFR-TKI继发耐药指标 常见症状-1 1、原发肿瘤所致肺部症状：刺激性干咳，痰中带血、胸痛、低热、胸闷气短、 体重减轻、声音嘶哑、吞咽困难等。 2、伴癌综合症：由肺癌细胞分泌的某些特殊激素、抗原或代谢产物所引起的一 系列临床表现，与肺癌原发灶的直接侵犯、转移以及阻塞压迫无关。 骨骼肌肉表现:杵多发性肌炎、皮肌炎状指；肺性肥大型骨关节病 恶液质（食欲不振恶病质综合征）：主要临床表现为消瘦、衰竭。贫血，紫 癜、红细胞增多、类白血病样反应等。 深静脉血栓 异位内分泌综合征：男性乳房发育-癌细胞分泌促性腺激素所致所致；满月脸、 水牛背和皮肤紫纹-癌细胞分泌促肾上腺皮质激素样物质所致。高钙血症-甲状 旁腺激素。神经肌肉综合征：下肢水肿、肌肉萎缩、肌无力、肢体运动不协 调、感觉异常等表现。 常见症状-2 3、肺癌侵及周围组织的表现： 声音嘶哑：侵犯喉返神经、造成声带麻痹。 面颈部水肿：侵犯上腔静脉。 胸闷气短：肿瘤阻塞气道、侵犯胸膜引起胸腔积液。 持续剧烈的胸痛：侵犯胸膜或胸壁。 剧烈胸痛、臂痛、上肢运动障碍。 4、肺癌远处器官转移的表现 脑转移：头痛、恶心、呕吐、头晕、视物不清、单侧肢体无力等。 骨转移：部位明确的骨痛，血碱性磷酸酶或血钙升高。 皮下转移：皮下结节 肾上腺转移：高血压、电解质异常等 淋巴结转移：可于锁骨上或颈部触及包块、上腔静脉综合征等 常见体征 颈部淋巴结肿大 上腔静脉综合征：肿瘤压迫或血栓/瘤栓形成所致静脉血液回流右心房受阻导致的症候群，表现 为：急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部淤血，水肿，进而发展为 缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。 Horner综合征（肿瘤侵犯颈胸段交感神经）表现为眼球内陷，瞳孔缩小，上睑下垂和同侧面部 无汗。 肺上沟瘤又称Pan coast 综合症：1、同侧Hormoer综合征；2、压迫臂丛神经：引起同侧肩关 节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常；3、肿瘤侵蚀及破坏第一、二肋骨引起局部疼痛胸腔积液相 关体征：呼吸音减低，叩诊浊音，胸膜摩擦音 下肢静脉血栓：不对称的单侧下肢肿胀，皮温升高 伴癌综合症：杵状指，骨关节肥大，面部潮红 脑膜转移：脑膜刺激征（颅内压增高所致）-颈强直、Kernig征、Brudzinski征 肝转移：肝脏增大、压痛等 鉴别诊断 1.肺结核 肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影 像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结核 病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整 齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查 ，必要时施行剖胸探查术。 2.肺部感染 肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致 ，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性 假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探查术。 3.肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线摄片 上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年轻妇女，因此临床上常有肺部感 染和咯血等症状，经纤维支气管镜检查常能作出诊断。 4.纵隔恶性淋巴瘤（淋巴肉瘤、胸腺瘤及畸胎瘤等） 临床上常有咳嗽、发热等症状，影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大 ，应作活检明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例可试用小剂量放射治疗，可使肿块明显缩小。这种试验性治疗有助于淋 巴肉瘤诊断。 分期-非小细胞肺癌（AJCC，第七版） TNM分期系统-背景 TNM分期系统是目前公认的、并被广泛应用的 分期系统 目前采用的分期系统为2009年发表的第7版肺癌 TNM分期系统。纳入分析的病例数为81015例（ 2003年-2009年），其中NSCLC 67725例，SCLC 13290例。该分期系统已被UICC和AJCC采用。 T分期原发肿 瘤 Tx肿瘤无法评估，或在痰液或支气管灌洗液中发现肿 瘤细胞，无气管镜或影 像学可见的病灶 T0无原发肿 瘤证据 Tis原位癌 T1肿瘤最大径3cm，被肺组织 或脏层 胸膜包绕，并且未侵犯主支气管 T1a 肿瘤最大径2cm T1b 肿瘤最大径2cm，但3cm T2肿瘤3cm但7cm或肿瘤具有以下特征（如肿瘤最大径5cm，具有以下特 征时被分为T2a）：1）侵及主支气管，但距隆突2cm；2）侵及脏层 胸膜； 3）合并肺不张或阻塞性肺炎，达肺门区，但未及全肺 T2a 肿瘤最大径3cm但5cm T2b 肿瘤最大径5cm但7cm T3肿瘤7cm或侵犯以下结构：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁 层心包；或肿瘤距隆突2cm，但不累及隆突；合并一侧全肺不张或阻塞性 肺炎 T4任何大小肿瘤侵犯以下结构：纵隔，心脏，大血管，气管，喉返神经，食 管，椎体，隆突，同侧肺不同肺叶的多个孤立结节 TNM分期系统-T分期 Tx 原发灶无法评价，或隐性肺癌 T0 原发灶未查见 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径小于等于3cm； 被肺组织或脏层胸膜包绕； 支气管镜未发现叶以上支气管的受侵 （即：未侵及主支气管） T1a 肿瘤最大径小于等于2cm T1b 肿瘤最大径大于2cm，但不大于3cm Staging Manual in Thoracic Oncology 2009, IASLC 注：肿瘤沿支气管壁生长，无论大小，即使侵 及主支气管，也定为T1a TNM分期系统-T分期 T2 肿瘤最大径大于3cm,但不大于7cm，或具有以下任一特征 ： 侵及主支气管，但距离隆突不小于2cm 侵及脏层胸膜 肺不张或阻塞性肺炎扩展至肺门区，但未及全肺 T2a 肿瘤最大径大于3cm，但不大于5cm T2b 肿瘤最大径大于5cm，但不大于7cm 注：肿瘤穿过叶间裂或经过叶间裂不完整处直接侵 及相邻肺叶，应定义为T2 Staging Manual in Thoracic Oncology 2009, IASLC 注：侵犯脏层胸膜 为T2，侵及壁层胸 膜为T3 TNM分期系统-T分期 T3 肿瘤最大径大于7cm，或直接侵及以下任一结构： 胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、 纵隔胸膜、壁层心包； 肿瘤侵及主支气管，且距离隆突小于2cm， 但未侵及隆突； 肺不张或阻塞性肺炎累及全肺； 与原发灶同一肺叶的卫星结节 注：直接侵犯壁层心包定为T3，侵犯脏层心包定为T4 Staging Manual in Thoracic Oncology 2009, IASLC TNM分期系统-T分期 T4 无论肿瘤大小侵及以下任一结构： 纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食 管、椎体、隆突 同侧肺不同肺叶的卫星结节 注： 1.“大血管”是指：主动脉、上腔静脉、下腔静脉、 主肺动脉（肺动脉干）、左右肺动脉心包内部分、上下 腔静脉心包内部分 2.声带麻痹（喉返神经受累所致）、上腔静脉阻塞、 或气管、食管受压的分期应根据是原发灶直接侵犯还是 淋巴结受累所致而定。如果是由原发灶直接侵犯所致， 应定为T4；如果是由淋巴结肿大压迫所致，应定为N 3. 侵犯纵隔内脂肪组织定位T4，如果这种侵犯局限于 肺门的脂肪内，则定为T2 4. 原发灶外的肺内结节：a）如果判定为转移性的， 那么同肺叶内者为T3，同侧肺部同肺叶者为T4，而对侧 肺内者为M1a；b）如果判定为同时性双/多原发的，应以 最高T分期来定义T，同时记录原发灶的数目，如T2（m） 或T2（2） Staging Manual in Thoracic Oncology 2009, IASLC N分期区域淋巴结 Nx区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转移 N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移 N3对侧纵隔淋巴结/对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋 巴结或锁骨上淋巴结转移（颈部淋巴结属远处转 移） M分期远处转 移 Mx远处转 移无法评估 M0无远处转 移 M1远处转 移 M1a 对侧肺内的孤立结节；肿瘤所致胸膜结节，或恶性胸腔 （或心包）积液 M1b 远处转 移 TNM分期系统-N分期 N0 无淋巴结转移 N1同侧支气管旁、同侧肺门以及 肺内淋巴结转移，包括肿瘤直 接侵及淋巴结 N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3 对侧纵隔、对侧肺门淋巴结； 同侧或对侧斜角肌、锁骨上 淋巴结转移 Staging Manual in Thoracic Oncology 2009, IASLC TNM分期系统-M分期 M0 无远处转移 M1a 对侧肺内转移结节，胸膜转移 或恶性胸腔积液、心包积液 M1b 远处转移 注： 1.大部分胸腔积液或心包 积液是由肿瘤引起，部分肿 瘤无法找到病理学或细胞学 证据，但若经临床判断与肿 瘤无关，则不应作为分期依 据 2.若积液为漏出液、非血 性，且3次细胞学检查均为 阴性，则可认为非癌性积液 3.胸膜或心包上与原发灶 直接侵及的胸膜或心包部位 不相连的病灶应列为M1a Staging Manual in Thoracic Oncology 2009, IASLC 分期TNM5-年生存率 隐性癌TxN0M0 0期TisN0M0 a期T1a，bN0M073% b期T2aN0M058% a期T1a，b T2a T2b N1 N1 N0 M0 M0 M0 46% b期T2b T3 N1 N0 M0 M0 36% a期T1，T2 T3 T4 N2 N1，N2 N0，N1 M0 M0 M0 24% b期T4 任何T N2 N3 M0 M0 9% 期任何T任何NM1a，b13% 分期-小细细胞肺癌（美国退伍军军人） 局限期：局限于一侧胸腔，纵膈、前斜角肌及同侧锁 骨上淋巴结 广泛期：超出上述范围，或者对侧 肺门及对侧锁 骨上淋巴结，或者恶性 胸腔积液、心包积液、上腔静脉压迫 肺癌的诊断及分期检查 治疗疗原则则 疗效评价 化疗药物的毒副反应 远处转 移的治疗 治疗疗-非小细细胞肺癌(NCCN指南) a期:手术 不可手术或高龄患者可选择SBRT；不推荐术后放化疗 b期（T2aN0）及IIA期（T2bN0）：手术， 切缘阴性： 无高危因素：观察 高危因素：术后辅助化疗 切缘阳性： 推荐再次手术切除化疗 放疗化疗 高危因素：低分化（包括分化好的神经内分泌肿瘤）、侵及血管、楔切术、肿 瘤直径4cm、脏层胸膜侵犯、淋巴结未完全清扫（一般15个） 新辅助/辅助化疗方案：NP, EP, GP, PP(腺癌、大细胞未分化癌)，4周期 治疗疗-非小细细胞肺癌(NCCN指南) A（T1ab-T2a，N1）IIB（T3N0；T2bN1）期:手术 切缘阴性-化疗 切缘阳性 再次手术化疗 同步放化疗+化疗 （同步放化疗方案：EP, 长春新碱+顺铂 ；非鳞癌：培 美曲塞+卡铂，培美曲塞+顺铂 ） （序贯放化疗：EP，紫杉醇+卡铂） 治疗疗-非小细细胞肺癌(NCCN指南) IIB期T3N0, T2bN1；A期: 切缘阴性-辅助化疗 切缘阳性-同步放化疗+序贯化疗 nIIIA期 T1-3N2，T3N1 切缘阴性-化疗+放疗 切缘阳性-同步放化疗+序贯化疗 （II-III期不可手术者推荐同步放化疗，不可耐受者可行 序贯放化疗或单独放疗） IIIA期肺癌-多学科治疗 A-N2 NSCLC可分为可切除和不可切除两类 可切除的A-N2 NSCLC包括 A1：术后切除石蜡标本最后病理学检查偶然发现的N2转移； A2：术中冰冻发现的单站纵隔淋巴结转移； A3：术前分期(纵隔镜、PET/CT、EBAS或其淋巴结活检)发现的单站或多站纵隔淋巴结转移（ 即影像学可见） 术前新辅助化疗或/和术前新辅助放化疗联合外科手术能明显提高外科手术切除率，绝大多数 研究结果也表明能明显提高术后生存率。重要的是，术前化疗以2个周期，2药联合为好。化疗 结束后，手术时间选择必须在化疗周期结束后3周以后再施行。 2003年后，国际肺癌辅助化疗实验(IALT)、诺维本辅助化疗的国际试验(ANITA)等大学国际交流 中心随机对照试验逐步确定了术后辅助化疗在N2 NSCLC中的地位。ANITA是迄今为止随访时间 最长的术后辅助化疗研究，其中A-N2术后辅助化疗的中位生存时间为32.6个月，而对照组仅 为20.0个月(P2 cm的淋巴结)。 治疗疗-非小细细胞肺癌(NCCN指南) B期: 根治性同步放化疗+序贯化疗 期:全身化疗或靶向治疗或最佳支持治疗 目的：改善生活质量，延长生存期； 原则：以全身化疗为主的综合治疗 方案-非小细细胞肺癌 一线线方案： 以铂类铂类 为基础的双药联合 三代新药(吉西他滨/紫杉醇/多西他赛/长春瑞滨)+顺铂/卡铂 上述方案联合贝伐单抗/西妥昔单抗 吉西他滨 1250mg/m2 d1,8 Q21d 顺铂 60-80mg/m2 分d1,2/卡铂 AUC=5 d1 紫杉醇 175mg/m2 d1 Q21d 顺铂 60-80mg/m2 分d1,2 /卡铂 AUC=5 d1 多西他赛 75mg/m2 d1 Q21d 顺铂 60-80mg/m2 分d1,2 /卡铂 AUC=5 d1 长春瑞滨 25mg/m2 d1 Q21d 顺铂 60-80mg/m2 分d1,2 /卡铂 AUC=5 d1 靶向化疗疗：一线方案联合单克隆抗体(贝伐单抗/西妥昔单抗)(贝伐单抗 7.5mg/kg q21d；西妥昔单抗 400mg/m2 d1，250mg/m2 d8，15，22，29，36， 43，50) 腺癌/大细细胞肺癌：培美曲塞联合铂类 化疗有效率及生存均有进一步提高 （培美曲赛 500mg/m2 d1，顺铂 60-80mg/m2 分d1,2/卡铂 AUC=5 d1 ） ECOG4599 同对照组相比，贝伐单抗联合PC提高了有效率（27% ：10%，p15min 预处预处 理：叶酸 400ug po. 提前7天口服，直至结结束 培美曲赛赛后21天停止 地塞米松 3.75mg p.o. bid d-1，1，2 维维生素B12 1mg im. 每9周重复 主要副反应应：骨髓抑制、胃肠肠道反应应、皮疹、过过敏等 培美曲塞培美曲塞 机制：多靶点抗叶酸药药物 抑制胸苷酸合成酶 二氢氢叶酸还还原酶 甘氨酰酰胺核苷酸甲酰转酰转 移酶的活性 依托泊甙甙 用法：NS 500ml + 依托泊甙 100mg iv. d1-5 机制 ： 主要靶点为为DNA抑制拓朴异构酶II （Topo II ），嵌入 DNA，与抑制拓朴异构酶II 结结合，干扰扰DNA断裂后的 重新修复 依托泊甙甙 不良反应应： 骨髓抑制 剂剂量限制 （1014天） 恶恶心呕吐 中度 过过敏反应应 低血压压 呼吸困难难 胃炎、腹泻 肝肾损肾损 害 拓朴替康 伊立替康 机制： 与拓朴异构酶I形成稳稳定复合物，干扰扰DNA复制 拓朴替康脂溶性强，可进进血脑脑屏障 拓朴替康 伊立替康 不良反应应： 骨髓抑制 剂剂量限制性毒性，主要为为粒细细胞减少 （重、 多） 痉挛痉挛 性腹痛，腹泻 剂剂量限制性毒性 47天出现现 恶恶心呕吐中度 厌厌食、乏力、脱发发、皮肤毒性 n拓扑替康： 用法：NS 250ml + 拓扑替康 1.5mg/m2 iv. d1-5 n依立替康： 用法：NS 250ml + 依立替康 60-80mg/m2 iv. 90分钟钟 d1，8 依立替康特殊副反应应：胆碱能综综合征、迟发迟发 性腹泻。 顺铂顺铂顺铂顺铂 机制：杂类杂类 或烷烷化类类 为铂络为铂络 合物，作用于DNA链间链间 或链链内交联联，形成CDDP-DNA复 合物，干扰扰DNA复制，似烷烷化剂剂 顺顺 铂铂 不良反应应： 恶恶心呕吐 最重，剂剂量限制；急性、迟迟晚 肾肾毒性 肾肾小管损损害